内科临床思维

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内科临床思维三门县人民医院黎宏章

1大纲一、临床思维的重要性二、临床思维的特点三、临床思维的基本条件四、疑难病的原因五、临床思维的必要前提六、临床思维的基本原则

2一、临床思维的重要性临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。

3二、临床思维的特点时间性—急危重症的时间性表现。个体性—同一疾病的个体其临床表现及治疗反应差异较大。动态性—反复观察、反复思考、反复验证。

4模糊性：初步印象，临床诊断。XX可能大，XX待查。试验性诊断或治疗。独立性：临床医学具有明显的经验性特点。不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，克服经验主义。

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61.医学知识医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为临床服务，学无止境。

72.临床实践直接的实践间接的实践

8⑴直接实践直接实践：即深入临床，具体分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料。错误观点：不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。

9临床实践的作用：获得对疾病的感性认识；积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医疗实践中积累。经验中既有感性认识，又有理性认识。敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付的能力的合格临床医生，就必须借助前人的经验总结，丰富自己的临床实践。

10⑵间接经验间接经验：通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等，从别人的临床实践中获取经验或教训。作用：吴阶平院士：“实践、思考、知识”三结合的重要性。张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在时间安排上看似有矛盾，而实质上它们却是相辅相成、互相促进，甚至是将贯穿一位医生一生学习态度问题。

11从医的一生学习（临床实践﹢理论）思考（总结经验，形成自己见解）反复循环医术高明的医生

12四、疑难病的原因（一）真正的“疑难病”1.疾病早期，缺少明显的主观或客观表现：典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。

132.以少见表现出现的常见病。疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式。传染性单核细胞增多症：可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；白塞氏病：临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、血管、心脏、肺、血液、肾等。由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。

143.集两种或几种疾病表现于一身：①可为一病继发另一病；②可原有一病,后有一病；③可以是一个新病使一个老病复发或加重；④可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；⑤也可能就是一个综合征。例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果；POEMS综合征可以表现为四联征（多发性周围神经病变+脏器肿大+内分泌病+M蛋白和骨髓异常）或五联征(+皮肤改变)。

154.疾病的发展、演变:不同时期的表现不一,或同时有几方面的异常。如：恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、全血细胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。

165.新发生、新出现的病:①如SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。②或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断AIDS等。6.不熟悉的外国或外地人的病：①不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地方病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；②或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、肝吸虫病、疟疾等。

17（二）相对的“疑难病”1.临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强：过去见过则易想到，从来没见过就难。一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历多麽重要。2.诊断依据不足：病史不全，缺少诊断手段，判断有误。

18（三）人为的“疑难病”1.错误的辅助检查结果误导：例如检验差错造成的贫血、血小板减少；还有少数病人的血小板可因EDTA而聚集，在应用这种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。2.药物或其他检查、治疗引起的病症：例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使病情复杂化。3.伪造的病史或其他异常：例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑朔迷离，更加难以分析。

19五、临床思维的必要前提㈠全面、准确、完整、动态的的临床资料，并能正确判断其临床意义是临床思维的必要前提。诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。

20例：一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。

21㈡要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害、理出头绪,结合病人的具体情况进行分析。要害有什麽特点？一般来说，表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的，常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。

22㈢根据疾病表现的要点进行诊断分析：一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点。例如，患者有ABC三个重要的病情表现，可以从A开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼有A和C的病，最终找到一个具有ABC三项异常的疾病；优点：想得比较宽，不易有遗漏；缺点：绕的的圈子较大；另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考，找同时兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。优点：更贴近患者的实际情况，比较直截了当；缺点：需要较深厚的功底。实际上，常是并用这两种思维方式

23举例：男性，37岁皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天四肢、躯干有散在红色结节。胸片见双下肺阴影。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。白细胞9.9X109/L,嗜酸性粒细胞占9.7%～22%。痰中有大量嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多，考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、肺曲菌病、系统性血管炎(Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。进一步检查：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫（—），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（—）。皮疹活检病理符合血管炎，遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。

24但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸，不久好转，复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝，涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失，因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。入院时肝功能正常，第4天复查，肝功能不正常，肝炎病毒指标阴性，又需对肝功能异常的原因进行分析，主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害，由于拒绝作肝穿刺，遂先试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功能恢复，双肺阴影吸收，证明考虑正确。这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断，后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。

25六、临床思维的基本原则病情表现千姿百态,变化不一，有的眉目清楚，有的扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻辑思维的一般原则和方法，这些原则在诊断和治疗疾病时都是必须严格遵守的。

26㈠疾病诊断的一般原则1.有病与无病首先要把就诊者视为病人，认为他确实有病，为此才能做到给病人以最大的关心和细致的检查。2.器质性与功能性必须先排除器质性疾病才能诊断为功能性疾病。

273.一元与多元在有多种症状、体征时，疾病的诊断首先考虑一元论的原则，尽量用一个疾病去解释多种表现；如无法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病共存）。4.常见和少见先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病。疾病的概率，决定了临床上常遇到的大量病例是常见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病与多发病，但不排除少见病的存在。一些较常见的临床表现如消化道出血、顽固性胸腹水，却可能是一些疾病的不典型类型、少见疾病或尚未被人们认识和重视的疾病所引起。

285.原发与继发诊断原发病以前必先排除继发的可能；为的是避免看见表面，看不见根本，避免治标不治本。6.全身与局部机体是一个有机的整体。因此，对一个症状的出现，首先要考虑是全身疾病引起的，不孤立地看待每一项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置或被支节误导；如果不具备全身疾病所致的依据，再在局部疾病中去寻求答案。

297.个性与共性疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表现，此即“共性”；但临床上也有“同病异症，同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的同时也不忽视个性，才不致误诊。8.良性与恶性一个病症的良恶性质不能判定时，首先按恶性病检查，按良性病治疗。将恶性病误为良性病，错过了治疗的良机是不可挽回的。在未确诊前，一面检查，一面按良性病治疗是符合治疗原则和病人意愿的；反之，如按恶性病治疗，可能造成严重的后果。

309.动与静诊断的正确与否是相对的、有条件的，人们的认识是有过程、有阶段性的，因此，不要把疾病看成是静止不变的，要进行动态观察，根据病情及时补充检查，修正诊断。10.对因与对症病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严重地危害机体的健康，特别是急诊病人，不能一味追求病因诊断，而对病人的症状视而不见，应该把精力先放到危及生命的症状治疗上去，并为查明病因、进行对因治疗争得宝贵的时间。

3111.主要与次要当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并发症时，应该找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾进行治疗，以免“拣了芝麻，丢了西瓜”。

32另外，在诊断中需注意的是：正确的诊断可从正、反两方面验证，也可以根据治疗后的变化进行验证—即诊断性治疗，这些都可考，但不是最佳的诊断方法。还有排除法，也可以参照应用,但不能藉以确定诊断。

33㈡对疑难病固然要遵循疾病诊断思维的一般规律,但要警惕例外或超常事件1.一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊断，但也要警惕那些不典型的、不常见的表现。如：老年结核病常表现特殊、Wilson病以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为主要表现的系统性红班狼疮等。

342.按本地常见病,多发病考虑，但患者来自外国、外地，带着该地的多发病就诊。在当今跨国、跨地旅行或工作者增多的情况下，更要注意患者的居住地对患病病种带来的影响。3.要想到时代、时间的变化带来病种的变化。例如:一段时间已消灭的病,又再出现,特别是传染病如血吸虫病、疟疾等。常常是一段时间看不到了,就不再想到。

354.少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往往不易想到。国内或当地从未发生过或诊断过的病,在第一次诊断时确有一定难度。5.要注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并发症（特殊人群多见，普通人群少见）。例如：AIDS病人的肺孢子菌病；过敏性紫癜常可引起肠套叠、皮肤病变和急腹症并存。

366.一般原则是能用一种病解释全局者,就不诊断多种疾病重叠发生,但两种或几种病同时存在的可能性虽小，然而还是有的，需要注意，当然要特别慎重。7.当患者有多方面异常时，应想到一些特殊的综合征。如：POEMS综合征Trousseau综合征：乙状结肠腺癌患者出现肝多发转移性癌、四肢肌肉痛、游走性血栓性静脉炎。（恶性肿瘤引起的高凝易栓现象）

378.要时时警惕治疗引起的问题，使病情复杂化。例如：①药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减少、溶血、菌群紊乱等。②腹膜透析引起胸腔积液③造影剂引起肾功能衰竭（造影剂肾病）或神经精神症状（造影剂脑病）④中药关木通（含马兜铃酸）引起肾功能损伤⑤肝素相关血小板减少等。

38㈢临床思维应注意的几个问题1.重视生物-心理-社会与疾病的关系2.树立循征医学的理念3.提倡独立思考但不固执己见4.疑点往往是改变思路、取得突破性进展的关键5.跟踪随访有利于临床思维能力的提高

39㈣诊断思维中容易发生的两种错误一是先入为主，因循既往的诊断例如，一位17岁女病人，有低热、下腰痛。骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊。过去一直诊断为强直性脊柱炎。入院查多种自身抗体等免疫指标均阴性，HLA－B27阴性，腰痛与活动无关，不符合强直性脊柱炎（AS）的诊断标准。再做腰椎CT见：骶椎、两髂骨有多发的低密度灶，边缘不规则,不是AS的典型表现。肿大的颈淋巴结活检，病理为霍奇金病，临床诊断遂定为霍奇金病IVB,多发性骨破坏。本例下腰痛、骶髂关节模糊、狭窄，因此，几家医院都诊断为强直性脊柱炎。

40二是过分相信和依赖某项化验或检查结果女性，60岁，因肝功能异常10年，肤胀、间断发烧2月入院。胆红素增高，肝炎全套阴性，经肝穿刺病理诊断为原发性胆汁性肝硬化，用激素治疗缓解。停药后一年复发，再用激素又缓解。入院前两个月出现腹水。腹水黎氏实验阴性，白细胞400/ul，单核细胞占60％。想到腹水是否由于肤膜感染（特别是结核）或肿瘤，乃在这方面进行筛查。结果：胸片无异常，肤部及盆腔CT平扫：仅见子宫右侧有点状高密度灶。经阴道B超检查见：宫腔内有1.3X0.7cm中强回声区。血清CA125942u/dl。

41查文献，CA125增高见于80－85％的上皮性卵巢癌患者，还见于输卵管、子宫内膜癌等，但结核性腹膜炎也可增高。CA125增高者，诊断卵巢癌的敏感性为97％，特异性为78％。为确定本患者是卵巢癌还是结核性腹膜炎，乃在全麻下行腹腔镜及宫腔镜检查见：肤壁及大网膜有米粒大小结节，宫腔刮出干酪样组织，抗酸染色找到阳性杆菌，遂诊断为结核性腹膜炎及子宫内膜结核。本例说明患者得的是两种病，一种是自身免疫病，另一种是感染。当然，后者也许是继发的。关键是腹水的鉴别诊断，得益于局部取材直接检查，既有病理结果，又有细菌学证据。没有因为CA125强阳性而限制了思路，避免把结核病误为妇科恶性肿瘤。

42谢谢！