南大高血压12.3幻灯片

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第十八章抗高血压药的临床应用南京大学医学院附属鼓楼医院方芸TEL:025-83105660njglfy@163.com1

1为什么学习临床药理学(复习)？临床用药个(人)体差异疾病临床思维——综合全面2

2学习临床药理学意义1.新药临床研究2.市场药品的再评价（人）①上市药品有效性安全性评价评价方法—设计临床研究方案进行临床对比研究、前瞻性对比或回顾性对比，流行病学调查研究②对研究结果审评、评判，决定继续应用或涛汰（循证医学、治疗指南、规范、策略）临床用药3

3临床研究证据的分级分级内容ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ系统综述/Meta-分析較試験联合随机对照试验非随机对照试验流行病学研究（队列研究及病例对照研究）记述研究（病例报告及系列病例）专家组织或专家个人的意见ClinicalTherapeutics,17(5),924(1995)临床研究证据的分级4

4《可手术胃癌药物研究和临床众多因素　循证集成个体化治疗研究》数据集成(再集成)个体化给药临床应用（再应用）拟和相关性基础研究：肿瘤药敏+检测相关耐药基因的表达数据收集与整理疗效观察：缓解率、生存率等患者体征：年龄、性别、环境等肿瘤特征：病理类型、有无转移等治疗方案：联合化疗+靶向给药等基础-应用-集成-再应用-再集成5

5

6例子（临床药理学艰巨的任务）Thalidomide（沙利度胺)反应停事件人类畸形的原因FDA分类：A、B、C、D、X.到目前为止，已肯定的有致畸效应的药物很少.多原因/不明原因占65%即使是有致畸作用的药物，在应用后对胎儿的不良后果也只有20%左右表现出来。药物治疗学7

7需要结合循证证据8

8学习临床药理学意义药物不良反应监测（两个5年）统计发生率并评价是否涛汰。四、承担临床药理教学与培训工作五、开展临床药理服务①药品研制、生产、使用管理中提供临床药理研究咨询②治疗药物监测，制订个体化给药方案③协助制订药物治疗研究计划④通过临床药师会诊、不良反应诊断和处理，参与合理用药9

9CYP3A5各基因型的骨髓移植受者环孢素　　　　　血药浓度C0+C2、C2/C0有效值域的研究返回C0+C2和C2/C0为血药浓度监测值,则更能准确的反映AUC0～1210

10PK/PD原则时间\浓度依赖型PK/PD关系图Sub-MICPAET>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间AUC24/MIC与剂量有关量－效关系时－效关系11

11课堂预习提问1.抗高血压药物有几类？作用环节及选药方案是什么？2.高血压分几类？各类降压药作用特点和主要不良反应是什么？3.高血压急症如何选择药物？12

12学习路径13

13慢性肾病进展的各种途径及其作用各种原因的肾病全身高血压功能性肾单位减少肾切除老年出生时体重低慢性肾血管扩张（入球小动脉）糖尿病高蛋白饮食肾小球内高压内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF系膜细胞损伤↑大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤通透选择性降低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应肾小球肾炎微血栓GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解小管间质纤维化肾小球硬化SeminNephrol2004,24:14114

14第1节概述中国高血压治疗现状血压水平的定义和分类发病机制和病理高血压药物治疗和非药物治疗15

15第1.1节中国高血压治疗现状【高血压hypertension】高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过140/90mmHg。16

16ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%第1.1节中国高血压治疗现状17

17第1.1节中国的高血压三率知晓率治疗率控制率___________%_________%_________%____1991年26.312.12.82002年30.224.76.1..____________________未提高__________ChinJhypervol12No.6487-489容量依赖型，单纯收缩期高血压和靶器官受损者18

18第1.1节我国高血压控制率依然很低1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知晓率治疗率控制率预防率11121知晓率治疗率控制率预防率111219

19第1.1节动态血压检测动态血压检测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）偶测血压（officebloodpressure，CBP）比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。谷/峰比值（trouth：peakratio）：安慰剂校正后需＞0.5，表明降压较平稳。●药物选择：长效降压药物，即谷/峰比＞50%，半衰期长。使用方便，增加患者用药的依从性。20

20第1.1节T/P比值T/P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意义是：真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。恢复高血压患者的血压昼夜节律。避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。21

21第1.2节血压形成与调节机制形成血压的条件：①循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。②心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。③外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。血压=输出量x总外周阻力22

22第1.2节高血压形成与调节机制血压的调节：平均动脉血压（BP）＝心排血量（CO）×总外周阻力（PR）心排血量（CO）：与体液量、心率加快及心肌收缩有关总外周阻力（PR）：与血管顺应性降低，阻力小动脉结构改变有关与血管的舒缩状态有关血压的急性调节——通过压力感受器及交感神经活动实现神经调节1血压的慢性调节——肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS体液调节2肾脏对体液容量的调节323

23正常血压调节调节≠平衡→高血压24

24心脏的神经支配（植物神经）利用交感神经抑制药治高血压25

25压力感受器机制（神经系统对心血管活动的调节是通过各种反射来实现的。在颈动脉窦和主动脉弓的血管壁外膜上，有丰富的感觉神经末梢）利用影响神经系统的抗高血压药物，以及直接扩血管药治疗高血压26

26化学感受器系统在颈动脉体和主动脉弓附近存在着化学受体（感受器），对血液中的二氧化碳含量极为敏感27

27正常血压调节28

28儿茶酚胺类利用交感神经抑制药治疗高血压29

29肾素利用肾素—血管紧张素系统抑制药治疗高血压30

30利用利尿降压药治疗高血压31

31缓激肽，前列腺素E，心房肽则具有扩张血管，降低血管外周阻力的作用。32

32第1.3节发病机制原发性高血压的病因不清，认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使血压正常调节机制失代偿（一）遗传学说：高血压病有家族倾向性33

33高血压发病机制34

34江苏省人民医院第1.3节发病机制(一)素肾-血管紧张素-醛固酮系统GibbonsGH.1998;Adaptedfrom:MüllerDN&LuftFC.2006AngI：血管紧张素IAngII：血管紧张素IIACE：血管紧张素转换酶AT1：血管紧张素II1型受体ACENa+/H2O潴留血管收缩高血压醛固酮肾素血管紧张素原AngIAT1受体AngIIACEIARBAngII产生的非经典途径：组织蛋白酶G、胃促胰酶、激肽释放酶、胰蛋白酶35

35江苏省人民医院AT受体亚型AT1AT2血管收缩细胞增殖蛋白磷酸化抗利尿/抗利钠作用血管舒张抗细胞增殖蛋白去磷酸化利尿/利钠作用AngIIARBs36

36第1.3节发病机制（三）钠与高血压1.高钠盐摄入导致高血压常有遗传因素,即高钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠转运缺陷的患者才可致高血压。2.影响钠排出的因素：心钠素也参与高血压的形成。3.钠潴留→细胞外液容量↑→心排血量↑4.血管平滑肌细胞内钠水平↑→细胞内钙离子↑→高血压37

37第1.1节发病机制（四）神经系统1.精神紧张→大脑皮层的兴奋↑、抑制平衡失调→交感神经活动↑→儿茶酚胺类介质释放↑→小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生→高血压2.交感神经活动↑→肾素↑→高血压神精调节和体液调节38

38第1.3节发病机制（五）血管内皮功能调节内皮细胞血管舒张物质——前列环素（PGI2）内皮源性舒张因子（EDRF）血管收缩物质——内皮素（ET-I）血管收缩因子（EDCF）血管紧张素II高血压时NO生成↓，而ET-1增加，血管平滑肌对舒张因子的反应↓，对收缩因子反应↑。调节39

39第1.3节发病机制（六）胰岛素抵抗多数高血压患者空腹胰岛素水平升高、而糖耐量下降。胰岛素作用：1、肾小管对钠的重吸收增加2、交感神经活动增强3、使细胞内钠、钙浓度增加4、刺激血管壁增生肥厚与高血压形成有关。（七）其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾40

40第1.3节病理高血压→全身小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖，血管壁厚、管腔狭窄（血管壁重构remodelling）→心、脑、肾缺血损伤高血压→动脉粥样硬化（累及大中动脉）41

41【心衰的病理生理机制】心衰神经激素过度激活长期神经激素过度激活细胞因子水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管紧张素Ⅱ过度氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水肿肺充血心肌细胞功能障碍及坏死血流动力学异常心肌重塑心肌细胞凋亡近代靶器官受损42

42非药物治疗合理膳食控制体重适量运动保持健康心态抗高血压治疗药物治疗利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB受体阻滞剂低剂量的复方制剂第1.4节高血压治疗43

43血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压>140>901级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）>180>110单纯收缩期高血压>140<9044

44心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄<50岁）腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥1mg/dl45

45治疗策略检查病人、危险评估，进行临床判断低危观察数月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗46

46心血管危险水平分层血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危47

47高血压的非药物治疗（改变生活方式）戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠、脂肪摄入量增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重、肥胖者减轻体重讲究心理卫生应认真持久地落实上述措施，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。48

48高血压的治疗原则由医生根据高血压的危险分层决定何时开始药物治疗治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础和有效措施越来越多的研究证据提示血压变异性（BloodPressureVariability，BPV）与靶器官损害和血管事件的触发显著相关49

49按发病原因分类类别占百分比病因原发性高血压primaryhypertension约占90%未明复杂多因素影响下，血压调节功能失调继发性高血压secondaryhypertension5%～10%明确而独立某些疾病致血压升高，继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。50

50第2节治疗高血压主要药物常分六类51

512004年高血压治疗指南高血压治疗药物常用的分六大类利尿剂β-受体阻滞剂CCB（钙拮抗剂）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）ARB（血管紧张素受体拮抗剂）α-受体阻滞剂52

52降血压药物的评价原则疗效确切，使血压降至正常范围长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值>50%可逆转心血管重构：左室肥厚、中层/管腔比可改善肾功能可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率价格便宜53

53利尿剂品种（机制利尿排钠→血容量及心排出量↓）噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）吲达帕胺（钠催离缓释片）54

54利尿剂临床应用指征噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。联合用药——其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。55

55利尿剂副作用:小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。吲达帕胺—有利尿和钙拮抗作用，没糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应，是一种新的强效、长效降压药。56

56更臻完美的利尿降压剂吲哒帕胺的作用特点:1.抑制肾脏远曲小管近端对钠的再吸收-利尿（作用部位与噻嗪类相同）2.血管扩张—类似钙拮抗作用，PGI2,血管升压反应57

57更臻完美的利尿降压剂吲达帕胺降压机制活性成分的消除（5%）尿钠排泄动脉壁钠盐的超负荷得以纠正肾性促尿钠排泄作用高度亲脂性使其大量结合于血管壁增加PGI1和PGE2的合成直接的血管作用舒张血管和降低血压的效应双重作用：肾性和血管与血浆蛋白结合（79%）58

58更臻完美的利尿降压剂缓释剂型药代动力学特点：Cmax下降60%，消除了不良峰浓度，进一步减少了副反应发生。Cmin与普通片相近，T75=16小时，保证基本降压疗效，以上两点大大提高了药效/耐受比率。T/P比值85%-89%，持续有效24小时降压。59

591.GuezD,MallionJM,DegauteJP.ArchMalCœurVaiss.1996;89:2-8.2.AmbrosioniE,SafarM,DegauteJP,etal.JHypertens.1998;16:1677-1684.n=200名患者4.84.44.03.63.22.80普通片缓释片4-6周<3.4mmol/L25%10%<3.2mmol/L10%4%12周平均血钾水平0.41mmol/L0.23mmol/L061212436522周4.193.943.974.134.083.90平均血清钾水平(mmol/L)钠催离良好的安全性更臻完美的利尿降压剂60

60钠催离长期治疗对脂类和葡萄糖代谢的中性作用n=324例76543210012周52周6.26.25.46.15.7mmol/L5.41.71.51.5总胆固醇空腹血糖甘油三脂NSNSNSNSNS1.AmbrosioniE,SafarM,DegauteJP,etal.JHypertens.1998;16:1677-1684.2.JNC-VI.ArchInternMed.1997;157:2413-2446.NS1更臻完美的利尿降压剂61

61利尿剂注意事项慎用－伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐>3mg/dL者。剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。禁用—孕妇、62

62β-受体阻滞剂品种（机制较复杂P242）β-受体阻滞剂：美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（安酰心胺）αβ-受体阻滞剂拉贝洛尔（柳胺苄心定）阿罗洛尔卡维地洛（金络）63

63β-受体阻滞剂临床应用指征用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(>80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。64

64β-受体阻滞剂副作用疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性β受体阻滞剂。糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。65

65β-受体阻滞剂注意事项:用药前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。66

66β-受体阻滞剂不良反应和防治1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现67

67CCB（钙拮抗剂）二氢吡啶类：硝苯地平（硝苯地平缓释片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、压氏达）尼卡地平（佩尔地平）拉西地平（司乐平）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类：地尔硫卓（合心爽）心绞痛维拉帕米（异搏定）心律失常机制：可选择性阻滞细胞膜上钙通道，钙内流↓，血管扩张68

68CCB（钙拮抗剂）临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。69

69CCB（钙拮抗剂）副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。70

70CCB（钙拮抗剂）注意事项不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与β受体阻滞剂合用。71

71ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通S）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新L、贝那普利）福辛普利（蒙诺L）72

72ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素原ANgⅠANgⅡATⅠ受体ATⅡ受体结构重塑器官损伤ACE肾素高血压ACEIANg血管紧张素ACE血管紧张素转换酶AT血管紧张素受体循环组织ARB73

73ACE催化AngⅡ形成的后果直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂刺激去甲肾上腺素释放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡血管收缩+容量负荷增加+心肌氧耗量增加+细胞水平作用→心肌功能异常心肌功能异常RAA系统/交感神经系统74

74血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血液和多种体液中切除AngI、缓激肽、其他短肽类C端的二肽使AngI降解为有活性的AngⅡ*降解缓激肽（又称激肽酶Ⅱ）降解P物质、脑啡肽和神经降压素75

75ACE调节AngⅡ与缓激肽作用的平衡激肽原血管紧张素原激肽释放酶肾素缓激肽AngⅠ无活性肽类AngⅡ血管扩张尿钠排泄血管收缩钠水潴留ACE平衡平滑肌收缩76

76ACE催化缓激肽降解的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄ACE调节着肾素-血管紧张素系统与激肽释放酶-激肽系统作用之间的平衡77

77ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）临床应用的指征:ACEI——安全、有效，用于各级高血压，尤其适用于（优点）:1)高血压伴有左心室肥厚；逆转左心室肥厚2)左心室功能不全或心力衰竭；有效改善心力衰竭患者的预后3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。78

78ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）副作用最常见干咳。其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。79

79ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）注意事项妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐>3mg/dL)时慎用或禁用。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。80

80ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。81

81血管紧张素II的生成途径82

82ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)血管紧张素原ANgⅠANgⅡATⅠ受体ATⅡ受体结构重塑器官损伤ACE肾素高血压ACEIANg血管紧张素ACE血管紧张素转换酶AT血管紧张素受体循环组织ARB83

83AngIIAngII=AT1受体=AT2受体ARB的肾脏保护优势与ACEI相比：抑制旁路产生的血管紧张素II的有害作用AT1被阻断后，血管紧张素II将可以更多地与AT2受体结合发挥有益的效应，舒张血管。因此，ARB不会导致肾小球内压力骤然下降，肾小球滤过压得以维持。不会产生ACEI导致的咳嗽致SCr异常增高的不良反应轻致血钾升高的不良反应轻保护心血管系统入球动脉出球动脉以AT2为主以AT1为主84

84ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)常用品种：缬沙坦（代文）氯沙坦(科素亚)厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）85

85α-受体阻滞剂常用品种哌唑嗪特拉唑嗪86

86α-受体阻滞剂临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。87

87α-受体阻滞剂副作用体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。88

88α-受体阻滞剂注意事项为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。89

89研发重点平稳降压效应价格比病人易耐受保护靶器官研发重点90

90研究热点糜酶抑制药神经肽Y2受体拮抗剂髓脂素基因治疗T型钙通道阻滞药91

91高血压药最新进展—疫苗近年来人们正在探索中的高血压疫苗是高血压治疗领域的重要发展方向之一。（1）、针对血管紧张素Ⅱ研发的治疗性疫苗CYT006-AngQ6，研究初步显示，可显著降低日间动态血压，尤其显著降低清晨血压；且治疗安全性、耐受性良好。（2）、血管紧张素的免疫治疗疫苗PMD-3117正在研究中。92

922008美国高血压年会上，JoelNeutel医生对正在2a期研究的同时阻断内皮素和血管紧张素受体的双重阻滞剂PS433540的阶段性研究做了总结,初步结果令人振奋，此药不仅具有理想的降压效果，而且具有良好的安全性和耐受性，且不良反应发生率与安慰剂相当，即使在高剂量（500mg）时也未出现类似既往报道的内皮素受体拮抗剂导致的较多的水肿和肝损害。ACE和肽链内切酶双重抑制剂AVE7688;内皮素转换酶和中性肽链内切酶双重抑制剂Daglutril；选择性内皮素受体A阻滞剂Darusentan。高血压药最新进展—其他93

93高血压急症的治疗迅速降压，以静脉滴注最好。硝普钠：开始10-25μg/min,然后根据血压增加剂量。每隔5～10min增加5μg/min硝酸甘油：开始5-10μg/min,然后根据血压增加剂量每隔5～10min增加5～10μg/min尼卡地平:开始0.5μg/(kg.min)然后根据血压增加剂量,可至6μg/(kg.min).硝苯地平：10-20mg舌下含服。94

94第3节抗高血压药应用的注意事项高血压治疗的现代观点确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者，以120/80mmHg为最理想的血压水平。有靶器官功能障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制在140mmHg为宜。95

95高血压的治疗目标1、一般高血压人群:血压<140/90mmHg2、老年高血压患者:血压<150/90mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压<130/80mmHg96

96第3节抗高血压药应用的注意事项个体化选择药物现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。联合用药(高血压治疗的一个重要原则）高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。保护靶器官、避免不良反应97

97高血压的药物治疗1、单方治疗2、复方治疗3、联合治疗个体化治疗血压水平越高联合用药的比例越大！1、单方治疗2、复方治疗3、联合治疗1、单方治疗2、复方治疗3、联合治疗98

98高血压治疗中的联合用药分析1.增强疗效例：单一用药，有效率(DBP＜90mmHg)仅为40%-60%。在HOT试验（HypertensionOptimalTreatment）中，70%需两种药物应用，有效率升高80%-90%）。如单用非洛地平疗效48%；加服ACEI或阻滞剂疗效83%。99

99治疗高血压——联合用药理由单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制，长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高●增强疗效，因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。因此提出：小剂量联合治疗原则100

100高血压治疗中的联合用药分析2.增加对靶器官的保护高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。ACEI+钙拮抗剂——逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。3.降低不良反应联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合用，利尿剂、β-受体阻断剂及血管扩张剂合用等。101

101高血压治疗中的联合用药注意事项但同类药物，一般不宜合用小剂量开始合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制(安博诺＝厄贝沙坦+氢氯噻嗪)102

102抗高血压药物联合治疗的途径处方临时联合固定剂量联合103

103高血压治疗中的联合用药比较合理的配伍α1受体阻断剂+β-受体阻断剂ACE抑制剂或AT1受体阻断剂+利尿剂钙拮抗剂+β-受体阻断剂ACE抑制剂+钙拮抗剂利尿剂+β-受体阻断剂104

104不同抗高血压药物的正性联合利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂Β-受体阻滞剂:表达最合理的联合实线表示肯定合理的联合105

105绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰ACEI妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄络活喜苯磺酸氨氯地平®:FDA唯一批准可以安全用于高血压合并心衰患者的CCBJournalofHypertension2007,25:1105–1187.不同降压药有不同的禁忌症106

106CCB的适合人群不同CCB适合人群用法硝苯地平控释片、缓释片血压极高、需要快速降压短期非洛地平缓释片轻度高血压需要快速降压、心衰短期苯磺酸氨氯地平轻中重度高血压、靶器官损害、同时服用多种药物、心衰、公费医保、经济条件好长期国产仿制品自费、经济条件差长期107

107不同类别降压药的适合人群各大类降压药适合人群ACEI冠心病、心衰、肾功能不全、蛋白尿、糖尿病…合并高血压ARB适应证与ACEI相同，在ACEI咳嗽副作用不能耐受时使用BB冠心病、心衰、房颤…不作为高血压的一线D心衰、黑人…CCB单纯收缩期高血压、老年患者、妊娠、外周动脉疾病、左室肥厚、代谢综合症…108

108各类药物的强适应症强适应症初始治疗选择心力衰竭噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂心肌梗死β受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂冠心病高危因素噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，CCB合并糖尿病ACEI，ARB噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，CCB109

109110

110小结不宜用1哮喘、抑郁症、糖尿病β-阻滞剂2痛风利尿剂3心脏自律↓，传导阻滞β-阻滞剂，非二氢吡啶类4肾血管疾病ACEI,ARB5周围血管病β-阻滞剂6肝脏疾病甲基多巴，柳安苄心定7血脂紊乱β-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8妊娠ACEI,ARB，利尿剂111

111表19-4，各种降压药在高血压患者不同病理及生理情况的利弊比较表19-5，各类抗高血压药主要不良反应P249表19-6，抗高血压药物对代谢的影响P250112

112谢谢！请同学概要今天讲课内容113

113诊疗方案（个案）患者，男，79岁，高血压病史20余年，加重1月”，入院。初步诊断：原发性高血压完善各项常规及专科检查；给予降压、降糖、降低尿酸治疗，监测血压和血糖；健康教育：休息，避免劳累；低盐低脂饮食，控制饮食。114

114治疗药物倍他乐克12.5mg，PO，BID拜心同30mg，PO，QD蒙诺10mg，PO，QD拜糖平50mg，PO，TID瑞易宁5mg，QD别嘌呤醇0.1g，TID请同学做用药分析115

115第1.3节发病机制（二）肾素-血管紧张素系统（RAS）（循环及心脏组织中）血管紧张素原——血管紧张素I转换酶（ACE）血管紧张素II　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓(激活)↑肾素小动脉平滑肌收缩肾上腺皮质球状带分泌醛固酮↑　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　↓利尿剂外周血管阻力↑去甲肾上腺素↑钠水诸留肾灌注压减低钠水储留　　　　　↓　　　　　　　↓肾小管内钠↓↓高血压高血压高血压血管容量↓116