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华法林药物相互作用病例讨论——一例心内膜炎合并房颤病例北京大学第一医院向倩杜偲倩2013年6月14日
1病例摘要基本信息：XX，女，69岁，汉族，病历号：0XXXXX主诉：胸痛5年，加重2个月，发热3天现病史：患者5年前无明显诱因出现胸痛，伴胸闷，自服硝酸甘油后可缓解，2个月前症状加重，发作时位于心前区，伴左上肢、腋下及背放射疼痛，伴胸闷、乏力，偶有夜间发作，自服硝酸甘油可缓解，查ECG提示心肌缺血，予“单硝酸异山梨酯缓释片10mgqd”口服，症状较前减轻，一个月前曾有伤感病史，3天前出现发热，伴寒战、头痛，双下肢肌肉酸痛，无明显呼吸道、消化道及泌尿系统感染表现，体温最高39.6℃，昼夜无明显差异
2病例摘要既往史：30年前诊断为“甲亢”，8年前诊断为“高血压病”。否认手术及外伤史，否认输血史。个人史：无特殊家族史：母亲曾患风湿性心脏病过敏史：否认食物、药物过敏史
3病例摘要T 37.6℃，P102次/分，R 22次/分，BP120/80 mmHg（左=右），神志清楚，可平卧，颈动脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第4肋间左锁骨中线上，可见台举行心尖搏动，心率102次/分，心律不齐，P2>A2，S1亢进，可闻及开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，双下肢轻度可凹性水肿。体格检查：
4病例摘要2012-1-27(我院)血常规：白细胞数:15.4X109/L、红细胞数:5.07X1012/L、血红蛋白:155g/L、血小板计数:155X109/L、中性粒细胞百分数:93.7%、淋巴细胞百分数:3.1%、C-反应蛋白:60mg/L血生化：BNP361pg/mL、TBIL42.5umol/L、DBIL15.28umol/L、TG0.98mmol/L、TCHO3.9mmol/L、K4.18mmol/L、CKMB2.8ng/mL、CTNI0.03凝血：T39.3S、INR2.83、ATPP31.2S、D-dimer0.1mg/L心电图提示：心房颤动，HR102bpm辅助检查
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6诊疗经过感染性心内膜炎方面：入院后患者持续发热，体温最高39.5℃，伴寒战，患者既往风湿性心脏病多年，超声心动示二尖瓣狭窄并关闭不全，入院后2次血培养均为口腔链球菌，考虑患者亚急性感染心内膜炎诊断明确。患者青霉素皮试（+），故根据血培养药敏结果选用万古霉素1.0bid抗感染治疗，监测患者体温逐渐下降，15天后患者逐渐出现晚餐后体温升高，最高升至38.7℃，无明显寒战等不适，晨起可自行退热。
7诊疗经过完善相关检查无明确结核证据，PCT阴性，血常规示：白细胞计数：4.75（109/L），血红蛋白浓度：117（g/L），血小板计数：178（109/L），中性粒细胞百分比：69.5%。血沉：32（mm/h）。C-反应蛋白：8.53（mg/L）。再次复查血培养（-）。请抗感染科会诊，将万古霉素更换为莫西沙星氯化钠抗感染治疗，体温恢复正常。心外科考虑患者感染性心内膜炎伴左房血栓诊断明确，有手术指征，待充分抗感染治疗、体温恢复4-6周后可行手术治疗。8
8诊疗经过房颤方面：患者持续性心房颤动诊断明确，超声心动示：左房内明显自显影回声。予华法林抗凝治疗、酒石酸美托洛尔控制心室率治疗，监测患者心率波动在60-80bpm。患者INR波动较大，逐渐调整华法林用量，目前予华法林1.5mgqd抗凝，INR2.24（2012-2-29）血压方面：入院后予尼莫地平片、酒石酸美托洛尔降压对症，监测患者血压波动在110-120/60-70mmHg。
9开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2012-1-272012-2-23盐酸莫西沙星氯化钠0.4givgttQD2012-1-292012-3-22012-1-27呋噻米片20mgpoQD2012-2-12012-1-27地高辛片0.125mgpoQD2012-2-222012-1-27尼莫地平片30mgpoTID2012-3-22012-1-272012-1-292012-2-12012-2-62012-2-102012-2-132012-2-162012-2-25华法林钠片3mg1.5mg3mg单日1.5mg双日3mg2.75mg单日3mg双日1.5mg单日3mg双日3mg单日2.75mg双日1.5mgPoQD2012-1-272012-1-312012-2-52012-2-92012-2-122012-2-152012-2-222012-3-2主要治疗药物
10开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2012-1-272012-2-24酒石酸美托洛尔片25mg12.5mgPoBIDBID2012-2-232012-3-22012-1-27吲达帕胺片2.5mgpoQD2012-1-312012-2-21盐酸莫西沙星片0.4gpoQD2012-2-222012-2-22吉法酯片100mgpoTID2012-3-22012-2-27氢氯噻嗪片25mgpoQD2012-3-22012-2-27氯雷他定片10mgpoQD2012-3-22012-1-272012-1-292012-2-10单硝酸异山梨酯片10mg10mg20mgPoQDBIDBID2012-1-282012-2-92012-3-22012-1-29注射用盐酸万古霉素1.0givgttBID2012-2-222012-2-1氯化钾缓释片1.0gpoTID2012-3-2主要治疗药物
11病程记录2012-1-27患者今日诉寒战，体温波动于37.6℃-39.6℃之间，下肢有轻度可凹性水肿，无其他特殊不适主诉。INR2.842012-1-28患者今日14:50诉恶心，下肢仍有轻度可凹性水肿，无其他特殊不适主诉。尿隐血（+），双法便隐血（+），INR2.97，暂停今日华法林。2012-1-29今日无特殊不适主诉，INR2.9，调整华法林剂量为1.5mgQD。甲功：三碘甲腺原氨酸1.63nmol/L、四碘甲腺原氨酸165.00nmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸3.20nmol/L、游离四碘甲腺原氨酸17.55nmol/L、促甲状腺素0.93uIU/L2012-1-30患者诉乏力，双下肢不肿，无其他特殊不适主诉。2012-1-31今日无特殊不适主诉，INR2.29
12病程记录2012-2-1今日调整华法林剂量为3mg（单日）1.5mg（双日）QD2012-2-2今日无特殊不适主诉，INR2.212012-2-5今日无特殊不适主诉，INR2.252012-2-6患者诉大便不成形，次数增多，4次/天，余无特殊。2012-2-7今日无特殊不适主诉，INR2.762012-2-10今日无特殊不适主诉，INR3.15，调整华法林剂量为2.75mg（单日）3mg（双日）QD
13病程记录2012-2-11患者诉偶有喷嚏，20:00患者发热，T37.9℃，余无特殊不适主诉。2012-2-12患者诉6:40排便后起身时突然出现头晕、视物模糊，伴轻度恶心，无其他特殊不适主诉。2012-2-13今日无特殊不适主诉，INR2.16，调整华法林剂量为1.5mg（单日）3mg（双日）QD。2012-2-15今日19:30患者体温37.8℃，无其他特殊不适主诉。2012-2-16今日无特殊不适主诉，INR1.81，今日调整华法林剂量为3mg（单日）2.75mg（双日）QD。2012-2-19患者今日18:30诉头晕、乏力，双十指近端指间关节酸胀，体温38℃，无其他特殊不适主诉。INR2.15。
14病程记录2012-2-22患者诉昨日体温最高升至38.3℃，无其他特殊不适主诉。2012-2-23患者无特殊不适。INR3.79，暂停今日、明日华法林。2012-2-25患者无特殊不适，今日INR2.75，调整华法林剂量为1.5mgQD。2012-2-27患者诉今晨拍三次不成形稀便，余无特殊不适。双法便潜血（+），今日INR2.23。2012-2-29至2012-3-2无特殊不适主诉。29日INR2.24。
15患者住院期间INR值变化图日期1.271.281.291.301.312.12.22.32.42.52.62.72.82.92.102.112.12剂量mg301.51.51.531.531.5333332.7532.75日期2.132.142.152.162.172.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.29剂量mg1.531.532.7532.7532.753001.51.51.51.51.5病程记录1.29停莫西沙星改万古霉素1.0ivgttbid，1.31吲达帕胺，2.1停地高辛2.23停万古霉素，改莫西沙星0.4ivgttqd2.27加用氢氯噻嗪25mgpoqd，2.28停阿米卡星2.21加用莫西沙星片0.4poqd，2.23停用1.27莫西沙星0.4givgttqd、呋塞米20mgpoqd、地高辛0.125mgpoqd、吲达帕胺2.5mgpoqd
16病程记录17出院诊断：亚急性感染性心内膜炎风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全持续性心房颤动心房扩大心功能2级（NYHA分级）高血压3级极高危甲状腺功能亢进
17讨论本例患者所用药物中与华法林相互作用的药物有哪些？本例患者服用华法林过程中导致INR突然升高的因素可能有哪些？出现INR升高或者出血等不良反应时应如何处理？
181、本例患者所用药物中可能与华法林相互作用的药物有哪些？莫西沙星氢氯噻嗪万古霉素吲达帕胺地高辛呋塞米
19INR值升高的因素有哪些？影响华法林抗凝作用的因素遗传因素：CYP2C9基因多态性疾病：肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营养不良、发热华法林剂量调节药物、食物之间相互作用影响维生素K吸收竞争性与血浆蛋白结合CYP2C9诱导剂、抑制剂增强华法林与受体亲和力干扰血小板功能……
202、本例患者服用华法林过程中导致INR突然升高的因素可能有哪些？影响华法林抗凝作用的因素遗传因素：该患者对华法林敏感可检测CYP2C9*3基因型？疾病：甲状腺功能异常？华法林剂量调节？药物相互作用本例患者排除莫西沙星片2.21-2.23
213、出现INR升高时应如何处置？三种方法降低INR：停用华法林使用维生素K1输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物INR<5.0时，临床上无明显出血，不需快速使INR下降，可将华法林减量或停服1～2次，并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围；INR在5.0～9.0之间，临床上无明显出血和高危出血倾向，可停用华法林1～2次，INR达到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者的出血风险高，在停用华法林的同时口服维生K1(1～2.5mg)。INR>9.0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg的维生素K1，必要时重复使用。针对此患者的处理
