华法林治疗指南课件

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1、2003年AHA/ACC关于华法林治疗的指南非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究课题组华法林的药理学作用凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要还原型VitK作催化剂形成活化型华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的循环转化VitK1可对抗华法林的作用对已活化的凝血因子无作用华法林的药理学作用华法林的药效学药代动力学口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰半衰期36～42小时，与白蛋白结合肝脏代谢，肾脏排泄个体差异大，与遗传和环境因素有关华法林的监测监测国际标准化比值INRINR＝（受试者PT/正常血浆PT）ISIlogINR＝ISI（log受

2、试者PT比值）华法林的口服剂量和监测抗凝作用在服药后2-7天出现西方一般首剂5mg，国人建议3mg，老年人和出血的高危患者从2mg开始国外研究表明目标值INR为2.0～3.0服药3天后测定INR：<1.5增加0.5mg服药第一周至少测定4次一周后每周2～3次达到目标值并稳定后每4周测定一次华法林的监测华法林的维持剂量INR在目标范围内可不调整剂量连续3次位于目标值之外，适当调整剂量，一般在5%~20%之间如连续测定差异大，维持原剂量INR有明显波动，应先寻找原因影响INR的因素VitK、利福平、泻药、巴比妥等地榆、蒲黄等阿司匹林、

3、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素停药：几天后降至目标范围维生素K1：口服1~2.5mg有效且安全，24小时内可降至5以下，>10需增大剂量5mg输入新鲜血浆或有功能的凝血因子INR过高时的处理INR过高时的处理INR<5，无临床有意义的出血：减量或停药1次INR在5~9无出血：停1~2次有出血倾向：停1次，给予VitK11~2.5mg口服需手术：给予VitK12~5mg口服，24小时后如仍升高，可重复INR>9但无临床严重出血：VitK13~

4、5mg口服，并监测INR，预期24～48h可下降，必要时可重复应用INR过高时的处理INR>9但无临床严重出血：VitK13~5mg口服，并监测INR，预期24～48h可下降，必要时可重复应用有严重出血或INR>20：缓慢静脉注射VitK110mg，如情况严重可输入新鲜血浆或凝血因子，必要时每12小时重复VitK1出现危及生命的出血：输入凝血因子并缓慢静脉注射VitK110mg，可根据INR值重复给予。若患者需重新口服华法林，则给予肝素直至VitK1作用消失，患者恢复对华法林的反应。围术期抗凝药物的调整大多数患者可在术前停华法林4

5、~5天血栓栓塞低危患者：术前4～5天停药华法林，使INR降至正常或接近正常（1.3～1.5）。术后恢复华法林，必要时可同时给予皮下注射肝素（5000U）或LMWH，每12小时1次。血栓栓塞中度危险：术前每12小时皮下注射5000U肝素(或LMWH3000U)，术后12小时可与华法林共同应用4~5天，INR稳定后停肝素。术后出血危险大的患者，可延长至24小时以上恢复抗凝。血栓栓塞高危患者：治疗剂量肝素（15000U/12H，皮下）或LMWH（100U/kg/12H，皮下），术前24小时停药，如必须抗凝，予肝素1300U/h持续静脉输

6、入，术前5小时停药，使手术时PT正常。术后12小时开始预防剂量肝素或LMWH和华法林合用，INR达标后停肝素牙科手术可不停华法林抗凝围术期抗凝药物的调整华法林可穿透胎盘屏障，头三个月接触可致畸，3个月后，少数情况下可引起中枢神经系统异常和胎儿出血怀孕头3个月应避免服用华法林，若不是特殊情况，整个妊娠期应停用华法林因肝素不穿透胎盘屏障，可用作妊期的抗凝药物，但有报道机械瓣抗凝的孕妇，用肝素可产生严重后果。妊娠期抗凝药物的调整对于换机械瓣的孕妇，抗凝治疗是一棘手问题，有3种选择整个妊娠期用肝素或低分子肝素继续用华法林至38周后改肝素或

7、低分子肝素至分娩前12h头3个月用肝素或低分子肝素，然后换华法林，38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素与华法林合用4～5天确凿证据表明对母亲严密监测下用华法林，不会对授乳婴儿产生抗凝作用妊娠期抗凝药物的调整皮肤坏死：较少见，也可出现在蛋白C或S缺乏的患者常发生在起始3～8天，是由于皮下脂肪内的小血管和毛细血管形成广泛的血栓预防：小剂量开始华法林的其它不良反应预防静脉血栓栓塞：INR2.0~3.0治疗深静脉血栓或肺栓塞：INR2.0~3.0（至少抗凝治疗3个月，必要时延长)换瓣术后：机械瓣－INR2

8、.5~3.5生物瓣－INR2.0~3.0非瓣膜性房颤：脑卒中高危因素的患者INR2～3年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.6～2.5华法林的临床应用