华法林治疗指南

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1、2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要1.华法林的药理学1.1双香豆素类抗凝药的作用机制华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。华法林也可以干扰在骨中合成的丫-竣基谷氨酸蛋白的竣基化。孕期妇女接受华法林治疗可导致胎儿严重的骨骼发育异常，但尚无证据表明成人或儿童应用华法林会直接影响骨代谢。1.2华法林的药代动力学和药效学华法林是一种消旋混合物，通过消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度。此外，遗传学因素、各种药物、饮食的影响，以及合并的各种疾病都会干扰华法林的药

2、效。华法林的抗凝作用受到药代动力学因素的影响，药物的相互作用会影响其吸收及代谢清除率。保泰松、磺咄酮、甲硝哇、甲氧节啜-新诺明增强华法林的作用。胺碘酮可以增强华法林的抗凝作用。巴比妥类、利福平和卡马西平减弱华法林的抗凝作用。华法林的药效学也受到环境因素及遗传因素的影响。对华法林天然耐药的患者其肝脏受体与华法林的亲和力减弱，为达到理想的抗凝效应，通常需要应用常规剂量的5-20倍。长期接受华法林治疗的患者对于饮食中维生素K（主要来源于植物中的叶绿醞）的含量波动很敏感，许多食物中都含有叶绿醍。有些药物如阿司匹林、非笛体抗炎药、大剂量青霉

3、素通过抑制血小板功能，从而增加华法林相关出血的危险。红霉素和部分类固醇激素增强华法林的抗凝效应的作用机制尚不清楚。磺胺类和几种广谱抗生素会通过清除患者体内菌群加剧维生素K的缺乏，从而增强华法林对饮食缺乏维生素K患者的抗凝效应。1.3华法林的抗血栓作用传统观点认为，华法林的抗血栓作用源于抗凝效应，华法林通过减少4种维生素K依赖性凝血因子而发挥其抗血栓效果。2.口服抗凝治疗的监测、副作用及其处理2.1监测抗凝强度PT是用来监测口服抗凝治疗的最常用试验，通过向含有枸椽酸盐的血浆中加入钙和凝血活酶进行检测。PT可反映出3种维生素K依赖因子

4、II、VII、X的减少，且减少程度与凝血因子的半衰期相关。VII因子的半衰期大约6小时，因此，在华法林开始治疗的最初几天，PT值主要反映了VII因子的减少，随后由于X因子和II因子的减少，致使PT延长。仅用PT比率虑者的PT值与正常对照组的PT值之比）监测华法林治疗不够精确，因为凝血活酶对华法林的敏感性变化较大。INR标准的应用提高了口服抗凝治疗的安全性并使监测简便易行。2.2临床应用华法林的剂量及监测华法林应用被分成了初始剂量和维持剂量两个时相。治疗开始后，INR需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR监测的频数可

5、以减低。开始口服华法林治疗后，根据给予的药物剂量，抗凝效应往往出现在2~7天。如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少4天。一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予5mg/d维持量即可在4~5天后使INR>2.0o一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。如果不是急于抗凝（如慢性房颤）治疗可在院外给予华法林4~5mg/d开始，通常6天内即可产生满意的抗凝效果。对于华法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危险的患者，开始剂量应该小于4~5mg/do在INR达到治疗范围2天内，应该每天监测INR,然后每周监测

6、2~3次持续1~2周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定，监测次数可减少到4周1次。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈现意外波动。华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内。2.3高INR值患者的处理INR和出血的危险性密切相关。当INR大于4时，出血危险性增加，当INR大于5时，出血危险性明显增加。有三种方法能降低已经升高的INR值，第一种方法是停用华法林，第二种方法是给予维生素K1,第三种最快最有效的

7、方法是输注新鲜血浆或者浓缩的凝血酶原制剂。由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR下降(停用华法林4〜5天后，原为2.0-3.0的INR值可下降到正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显著下降。即使INR值过度延长，出血的绝对危险仍然很低，所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5〜10的病人，除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。使用维生素K1的理想剂量是既能迅速地降低INR值达到安全范围(但不低于有效范围)，同时不产生过敏反应

8、及对华法林的药物抵抗。虽然大剂量的维生素K1仃Omg)有效，但是它可能过度降低INR并引起华法林抵抗达一周以上。维生素K1能通过静脉，口服，皮下三种方式给药。静脉注射发挥作用快，但也可能产生过敏反应，尚没有证据显示使用小剂量维生素K1能避免这种罕见