《华法林治疗指南》PPT课件

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1、2003年AHA/ACC关于华法林治疗的指南非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究课题组华法林的药理学作用u凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要还原型VitK作催化剂形成活化型u华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的循环转化uVitK1可对抗华法林的作用u对已活化的凝血因子无作用华法林的药理学作用华法林的药效学药代动力学v口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰v半衰期36～42小时，与白蛋白结合v肝脏代谢，肾脏排泄v个体差异大，与遗传和环境因素有关华法林的监测v监测国际标准化比值INRvINR＝（受试者PT/正常血浆PT）ISIv

2、logINR＝ISI（log受试者PT比值）华法林的口服剂量和监测v抗凝作用在服药后2-7天出现v西方一般首剂5mg，国人建议3mg，老年人和出血的高危患者从2mg开始v国外研究表明目标值INR为2.0～3.0华法林的监测v服药3天后测定INR：<1.5增加0.5mgv服药第一周至少测定4次v一周后每周2～3次v达到目标值并稳定后每4周测定一次华法林的维持剂量vINR在目标范围内可不调整剂量v连续3次位于目标值之外，适当调整剂量，一般在5%~20%之间v如连续测定差异大，维持原剂量vINR有明显波动，应先寻找原因影响IN

3、R的因素因素升高INR降低INR肝脏疾病、心衰、甲水肿、华法林耐药、疾病亢等甲低等阿司匹林、红霉素、VitK、利福平、泻药物胺碘酮、奎尼丁、他药、巴比妥等地榆、汀类、丹参、水蛭等蒲黄等INR过高时的处理v停药：几天后降至目标范围v维生素K1：口服1~2.5mg有效且安全，24小时内可降至5以下，>10需增大剂量5mgv输入新鲜血浆或有功能的凝血因子INR过高时的处理vINR<5，无临床有意义的出血：减量或停药1次并加强监测vINR在5~9–无出血：停1~2次-监测-正常（小剂量治疗）–有出血倾向：停1次，给予VitK11

4、~2.5mg口服-监测。–需手术：给予VitK12~5mg口服，24小时后如仍高，再口服维生素K11-2mgvINR>9但无临床严重出血：停华法林，VitK15-10mg口服，并监测INR，预期24～48h可下降，频繁监测INR必要时再次口服维生素K1---降至治疗范围后使用小计量治疗INR过高时的处理vINR>9但无临床严重出血：VitK13~5mg口服，并监测INR，预期24～48h可下降，必要时可重复应用v有严重出血或INR>20：缓慢静脉注射VitK110mg，如情况严重可输入新鲜血浆或凝血因子，必要时每12小时

5、重复VitK1v出现危及生命的出血：输入凝血因子并缓慢静脉注射VitK110mg，可根据INR值重复给予。若患者需重新口服华法林，则给予肝素直至VitK1作用消失，患者恢复对华法林的反应。围术期抗凝药物的调整v大多数患者可在术前停华法林4~5天v血栓栓塞低危患者：术前4～5天停药华法林，使INR降至正常或接近正常（1.3～1.5）。术后恢复华法林，必要时可同时给予皮下注射肝素（5000U）或LMWH，每12小时1次。v血栓栓塞中度危险：术前每12小时皮下注射5000U肝素(或LMWH3000U)，术后12小时可与华法林共

6、同应用4~5天，INR稳定后停肝素。术后出血危险大的患者，可延长至24小时以上恢复抗凝。围术期抗凝药物的调整v血栓栓塞高危患者：治疗剂量肝素（15000U/12H，皮下）或LMWH（100U/kg/12H，皮下），术前24小时停药，如必须抗凝，予肝素1300U/h持续静脉输入，术前5小时停药，使手术时PT正常。术后12小时开始预防剂量肝素或LMWH和华法林合用，INR达标后停肝素v牙科手术可不停华法林抗凝妊娠期抗凝药物的调整v华法林可穿透胎盘屏障，头三个月接触可致畸，3个月后，少数情况下可引起中枢神经系统异常和胎儿出血v

7、怀孕头3个月应避免服用华法林，若不是特殊情况，整个妊娠期应停用华法林v因肝素不穿透胎盘屏障，可用作妊期的抗凝药物，但有报道机械瓣抗凝的孕妇，用肝素可产生严重后果。妊娠期抗凝药物的调整对于换机械瓣的孕妇，抗凝治疗是一棘手问题，有3种选择v整个妊娠期用肝素或低分子肝素v继续用华法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12hv头3个月用肝素或低分子肝素，然后换华法林，38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12hv分娩后可用肝素或低分子肝素与华法林合用4～5天v确凿证据表明对母亲严密监测下用华法林，不会对授乳婴儿产生抗凝作用华法

8、林的其它不良反应v皮肤坏死：较少见，也可出现在蛋白C或S缺乏的患者v常发生在起始3～8天，是由于皮下脂肪内的小血管和毛细血管形成广泛的血栓v预防：小剂量开始华法林的临床应用