冠心病诊断和治疗李海洲

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冠心病诊断和治疗心内三李海洲

1住院规培培训大纲冠心病定义及分型冠心病发病机制冠心病临床表现冠心病诊断及鉴别诊断冠心病治疗策略内容

2掌握:①冠心病的诊断②心绞痛的临床分型、临床表现及鉴别诊断、缓解期的治疗，急性期的处理及转诊指征,③心肌梗死的诊断依据、心电图特征、与其他疾病的鉴别诊断、心肌梗死处理原则与院前急诊处理、转诊指征及注意事项,④介入治疗后病人的社区照顾与随访,⑤冠心病一、二、三级预防原则及康复措施熟悉:心肌梗死恢复期、维持期的康复治疗了解:①缺血性心脏病的临床分型;②冠心病介入治疗与外科治疗的方法和适应证住院规培培训大纲

3冠心病定义及分型

4冠状动脉性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病:是指冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病冠状动脉性心脏病:冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病

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6冠状循环不仅关注冠状动脉，还要关注微血管不仅关注血管，还要关注心肌（线粒体）冠心病定义

7冠心病分型1无症状心肌缺血稳定型心绞痛缺血型心肌病不稳定型心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗Suddendeath慢性冠脉病急性冠脉综合征2345最新冠心病分型1979WTO冠心病分型

8心绞痛分型心绞痛稳定型心绞痛不稳定性心绞痛劳力型心绞痛疼痛发作的程度、频度及性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化初发型心绞痛静息型心绞痛恶化劳力型心绞痛变异型心绞痛发作于休息时，TIME>20分钟首发症状1-2月内，很轻的体力活动可诱发CCSⅢ级在劳力型心绞痛基础上心绞痛逐步增强（疼痛更强烈，时间更长或更频繁）CCS分级至少增加Ⅰ级，程度至少CCSⅢ级机制为冠脉痉挛，一过性ST抬高OR降低

9心肌梗死分型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和不稳定型心绞痛的病因和临床表现相似，但程度不同主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致通常是因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞

10急性冠脉综合征分型急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死Suddendeath是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括UA、NSTEMI、STEMI冠状动脉粥样硬化不稳定斑块或糜烂导致冠脉动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础

11冠心病发病机制

12动脉粥样硬化泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂卒中TIAMI心绞痛肾动脉粥样硬化性狭窄PADPepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SCirculation,publishedonlineNovember12,2013ThompsonRCetal.,Lancet2013;381:1211–22

13动脉粥样硬化－基础

14巨大斑块

15AdaptedfromLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850,withpermission.纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重不稳定斑块与稳定斑块

16炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞斑块破裂血栓

17白色血栓红色血栓

18冠心病发病机制需氧供氧急剧的暂时的缺血缺氧可引起心绞痛持续的严重的心肌缺血可引起心肌梗死需氧增加性心肌缺血：这是大多数慢性稳定性心绞痛发作的机制供氧减少性心肌缺血：这是大多数引起ACS的主要原因

19冠心病发病机制需氧供氧需氧增加性心肌缺血：这是大多数慢性稳定性心绞痛发作的机制冠脉内存在显著的固定狭窄（>50-75%），安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供养和需氧不平衡

20冠心病发病机制供养减少性心肌缺血：这是大多数引起ACS的主要原因由于不稳定斑块发生破裂、糜烂或出血，继发血小板聚集或血栓形成导致管腔狭窄程度急剧加重，或冠状动脉发生痉挛，均可使心肌氧供减少许多情况下，心肌缺氧是需氧量增加和供氧量减少共同作用的结果需氧供氧

21冠心病临床表现

22病史症状体征辅助检查冠心病临床表现

23吸烟高血压年龄、性别肥胖：BMI>24糖尿病和糖耐量异常早发心脑血管病家族史：<50岁血脂异常：LDL-C、Lp(a)↑HDL-C、apoA↓其他：A型性格、口服避孕药、饮食习惯冠心病危险因素

24冠心病临床症状心绞痛心肌梗死诱因体力劳动，情绪激动，饱食，寒冷，吸烟，心动过速，休克常无明显诱因，多发生于清晨安静时部位胸骨后，可波及心前区，手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧、可达无名指、小指，或至颈、咽或下颌部同心绞痛性质压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感常烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，程度重持续时间3-5分钟数小时或更长缓解方式休息，含化硝酸甘油休息及含化硝酸甘油片不缓解

25冠心病临床体征心率增快、血压升高一过性第三心音或第四心音一过性二尖瓣区收缩期杂音心梗患者第2-3天出现心包摩擦音室间隔穿孔时可在胸骨左缘3-4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴震颤可有各种心律失常若合并心衰，伴有心力衰竭相关体征：如颈静脉充盈、肺底啰音、双下肢水肿等

26心电图变异性心绞痛发作：缺血区导联出现一过性损伤型ST段抬高改变，对应导联呈“镜像反映”表现为ST段下移。症状缓解后，心电图迅速恢复正常典型心绞痛发作：缺血部位的导联ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mv）和(或)缺血型T波倒置

27非ST段抬高ACS心电图动态演变先是相应导联ST段压低继而T波倒置加深呈对称型ST段T波持续数日或数周后恢复心电图

28ST段抬高心肌梗死心电图动态演变1.超急性期：无异常或高大两肢不对称的T波2.急性期：ST段弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；病理性Q波；R波减低3.亚急性期：抬高的ST段逐渐回到基线水平；T波变为平坦或倒置4.慢性期：“冠状T”：T波深倒、两肢对称心电图

29心肌标志物肌红蛋白cTnIcTnTCK-MB首先出现（h）1-23-43-43-4峰时间（h）4-811-2424-4816-24持续时间（d）1-27-1010-143-430心肌标志物演变规律

30其他辅助检查心脏彩超：局部搏动异常放射性核素检查示：局部灌注缺损多排CT冠状动脉造影光学相干断层显像（OCT）血管内超声（IVUS）

31诊断及鉴别诊断

321.冠心病危险因素2.典型心绞痛发作特点、体征3.心电图ST-T动态改变4.心肌标志物动态改变5.心脏彩超示局部搏动异常6.放射性核素检查示局部灌注缺损7.多排CT8.冠状动脉造影9.光学相干断层显像（OCT）及血管内超声（IVUS）冠心病诊断依据

33心绞痛CCS分级加拿大心血管病学会（CCS）分级：Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200米以上或登楼一层以上受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200米，或登楼一层引起心绞痛Ⅳ级：轻微活动或休息示即可发生心绞痛

34急性心肌炎主动脉夹层急性肺栓塞急性心包炎返流性食管疾病气胸、胸膜炎、肺炎肋间神经痛、肋软骨炎、心脏神经症冠心病鉴别诊断

35冠心病治疗策略

36稳定型心绞痛治疗策略对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包括：1.延缓动脉粥样硬化发展2.减轻心绞痛症状发作3.防止急性冠脉事件发生并降低总死亡率药物治疗是基础，毫无疑问！

37稳定型心绞痛治疗策略抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPⅡbⅢa-B抗凝治疗：低分子肝素、比伐芦定、华法令、磺达肝癸钠调脂治疗：他汀类抗缺血治疗：硝酸脂类、β-RB改善心肌代谢：曲美他嗪营养心肌：果糖、磷酸肌酸稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗成为临床医生所共同面对的问题

38具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后：左主干病变直径狭窄>50%（ⅠA）前降支近段狭窄≥70%（ⅠA）伴左心室功能减低的2支或3支病变（ⅠB）大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、ⅠB）非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（ⅢA）具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（ⅠA）；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB）；优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（ⅢC）2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者血管重建适应症稳定型心绞痛治疗策略

3940抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPⅡbⅢa-B抗凝治疗：低分子肝素、比伐芦定、华法令调脂治疗：他汀类抗缺血治疗：硝酸脂类、β-RB改善心肌代谢：曲美他嗪营养心肌：果糖、磷酸肌酸ST段下移，T波倒置介入治疗低危高危有无再次评价缺血或梗死证据ST升高、新发LBBB再灌注治疗溶栓治疗：30min介入治疗：90min基础治疗评价溶栓及PCI适应症、禁忌症危险分层10minACS治疗策略

40NSTEACS治疗策略对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少，作为选择紧急(<2h)、早期(<24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据

41GRACE评分年龄（岁）评分心率（bpm）评分动脉收缩压（mmHg）评分肌酐（mg/dL）评分＜400＜700＜80630-0.39240-491870-89780-90580.4-0.79550-593690-10913100-119470.8-1.19860-6955110-14923120-139371.2-1.591170-7973150-19936140-159261.6-1.9914≥8091≥20046160-199112-3.9923≥2000≥431Killip分级评分心肌标志物升高评分ST段变化评分入院时心脏骤停评分ClassⅠ0是15是30是43ClassⅡ21否0否0否0ClassⅢ43ClassⅣ64

42危险分层——介入治疗策略危险分层定义血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心绞痛近期PCI史之前CABG史GRACE评分>109且<140IA无上述风险表现且无再发症状的低危患者推荐行缺血的非侵入性检查IA

43危险分层——介入治疗策略症状发作首次医疗接触→诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合适行非侵入性检查

44STEMI治疗策略评价溶栓及PCI适应症、禁忌症ST升高、新发LBBB<3h3-12h12-24h溶栓治疗PCI治疗保守治疗<75岁,36h内心源性休克，休克发生18h内可完成PCI若>75岁<36h12—24h内①严重心力衰竭②血液动力学或心电不稳定③持续缺血的证据ⅡaⅠaⅡa

45谢谢！