冠心病诊断和治疗

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1、冠心病诊断和治疗定义冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称（脂质沉积）冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄/阻塞或冠脉痉挛（血流受阻）心肌缺血缺氧/坏死流行病学冠心病在西方国家中是致死的首要原因我国虽然属冠心病低发国家，但近年来冠心病的发病率和死亡率逐年上升，已经成为致死的主要原因。城市>农村北方>南方男性发病率最高的是山东青岛，为108.7/10万;最低的是安徽滁州，二者相差32.9倍；二者死亡率相差17.6倍。2002年国际卫生统计报告，38％的中国人死于心血管疾病各地区冠心病死亡占心血管疾病死亡数25-50%冠状动脉血

2、管树解剖示意图正常冠脉分型（WHO）一、无症状性心肌缺血（隐匿型ECG）二、心绞痛：是一种冠状动脉供血不足/暂时缺血/缺氧所引起的，以发作性胸痛/胸部不适合为主要表现的临床综合征。三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死急性冠脉综合征(ACS)共同病理基础1、不稳定的粥样斑块2、斑块内出血斑块增大3、斑块纤维帽破裂血栓形成4、血管痉挛危险因素1.年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性）2.家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病）3血脂异常(低密度脂蛋白LDL-C过高,高密度脂蛋白HD

3、L-C过低)4.吸烟，高血压，尿糖病，肥胖，痛风，不运动等。ACS依据病理改变不同的分型1.不稳定心绞痛（UA）2.非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI）3.ST段抬高性急性心肌梗死（STEMI）急性冠脉综合症的病理生理学不稳定血栓(UA/NSTEMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(STEMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS辅助诊断临床评价一、ECG心电图不

4、能完全肯定或排除冠心病。即使在心绞痛非常严重的患者，静息心电图正常者并不少见。对于存在心肌梗塞或心脏传导障碍，心电图对于诊断有帮助作用。心电图检查：最有意义，最常用发作时ECG、24小时动态心电图：ST>0.1MV或T波方向改变二、负荷心电图（平板运动试验）三、超声心动图四、心肌酶谱（CKCK-MB）肌红蛋白肌钙蛋白五、冠状动脉造影冠状动脉造影检查是确诊冠心病最准确的方法。它是通过将一根很细的导管通过股动脉或桡动脉放入冠状动脉的开口，注入造影剂来准确的诊断是否存在冠心病以及冠心病的病变程度。诊断误区一、片面根据心

5、电图ST、T改变误诊冠心病不注意综合分析病人的临床特点，将心电图的ST段压低或T段改变视为“心肌缺血”。在绝经期前，无其他冠心病危险因素的女性出现ST-T改变很少可能是冠心病，而与交感神经兴奋、β受体高敏有关对老年人出现的心律失常盲目诊断为冠心病老年心律失常的重要原因之一是传导系统的退行性改变。二、ACS疾病严重性认识不足三、对冠状动脉造影在冠心病诊断中的重要性认识不足*心电图、超声心动图、心脏活动平板检查对冠心病确诊率仅为35%。*冠脉造影检查准确率99%四、对心脏神经官能症及女性更年期诊断时，忽视相关检查。有条

6、件者应做冠状动脉造影。鉴别诊断误区及急性心肌梗死非典型表现冠心病心绞痛的鉴别中，急性心肌梗塞、急性心包炎等心源性胸痛的鉴别，已引起人们重视，而非心源性胸痛往往被忽视。有研究表明在急诊室就诊的不明原因胸痛患者中有50%的患者有食管疾患。急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛症状，结合特征性的心电图演变及血清心肌酶谱的系列变化诊断不难。但对不典型表现的AMI，由于其临床表现复杂，早期常延误诊治。一、以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外老年人在存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况，一旦发生AMI，

7、因心排血量降低，使脑的血液供应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧和血流缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱发脑血栓形成而出现脑卒中征象，即所谓“心、脑卒中”有少数患者是AMI合并脑血栓形成一起发病，且死亡率高，临床上难以鉴别，极易漏诊、误诊。二、以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI误诊为消化系统疾病1、因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛；2、心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱；3、同时合并有胃肠系模栓塞：但这

8、种腹痛一般无压痛，可作鉴别。三以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎。1、AMI时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。另外老年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。2、若在原有慢性支气管炎的基