冠心病的诊断和药物治疗

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1、冠心病的诊断和药物治疗上海长征医院心内科任雨笙(1979年国际心脏病学会和WHO命名)冠状动脉性心脏病，简称冠心病（Coronaryheartdisease），也称缺血性心脏病（Ischemicheartdisease）。【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害。一、概述1.动脉粥样硬化，占90-95%。2.冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏病。3.其他，如结缔组织病等。【病因】【定义】由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。一般概念上的冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病1.

2、年龄、性别和遗传因素男性≥40岁，女性在绝经期后，危险因素增加。有家族病史的直系亲属患冠心病的机会较无家族史的高5倍。【危险因素】增高降低总胆固醇高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂载脂蛋白B（ApoB）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白A（ApoA）危险因素增加2.高血脂症3.高血压危险因素较血压正常者高4倍。4.吸烟。5.糖尿病危险因素较无糖尿病者高2倍。6.其他A型性格、肥胖、体力活动过少等。【病理】1.动脉粥样硬化早期内皮细胞受损，动脉内膜脂质沉积，纤维结缔组织增生；引起血管内膜的局限性增厚

3、、斑块形成，以后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥样物质，管腔变窄，甚至闭塞。2.冠心病主要累及的冠状动脉：左前降支>左回旋支>右冠主干。当管腔重度狭窄（>50%～75%）或以上时，心肌供血减少。慢性过程：心肌萎缩、变性，纤维结缔组织增生，心脏扩大。急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺血、损伤、坏死。【冠心病的临床分型】1.心绞痛2.心肌梗死3.心源性猝死4.缺血性心肌病5.无症状性心肌缺血二、心绞痛（Anginapectoris）【定义】由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的，缺血、缺氧而引起的以胸痛为主要症状的综

4、合征。【病因】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占95%以上。2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。3.肥厚性心肌病。4.先天性冠状动脉畸形。5.梅毒性冠状动脉炎。【病理生理】冠状动脉狭窄（75%以上）或痉挛，导致心肌供血不足，引起心绞痛。【诊断】1.临床表现典型的疼痛位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂；性质：压迫、发闷、或紧迫感；持续时间：3～5分钟，重者15分钟，不超过30分钟；诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等；缓解方式：休息、硝酸酯类药物；体征：心率增快、血压升高、出汗等。2.实验室检查(1)心电

5、图：缺血性ST-T改变，ST段压低>0.1mV，或T波倒置，变异性心绞痛可有ST段抬高。(2)冠状动脉照影：一支冠状动脉狭窄≥50%以上。(3)放射性核素：心肌显像-灌注缺损，心血池-EF值。心绞痛的诊断主要依靠临床症状典型的心绞痛症状【心绞痛的分型】WHO分类法1.劳力性心绞痛初发型：1月内新近发生的心绞痛。稳定型：心绞痛发作在1m以上，位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，硝酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状动脉痉

6、孪所致。卧位型心绞痛：心脏收缩功能减退者多见。变异型心绞痛：常伴ST段抬高。3.混合型心绞痛：休息和活动时均发生，冠状动脉多支病变。习惯分类法对临床治疗有指导意义。1.稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、卧位型、混合型、梗死后心绞痛。3.变异型心绞痛【鉴别诊断】1.心血管神经官能症2.急性心肌梗死3.肋间神经痛4.带状疱疹5.胆道及上消化道疾病【治疗】(一)终止发作1.休息。2.硝酸酯制剂：硝酸甘油0.6～1.8mg(1～3min起效)，消心痛5～10mg(2～5min起效)，硝酸酯喷雾剂。3.吸氧4.镇

7、静剂(二）缓解期的治疗1.纠正冠心病的危险因素高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。2.调整生活方式情绪、活动、饮食、受凉等。3.药物治疗治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供应，（3）预防斑块破裂、血栓形成。①硝酸脂制剂：硝酸甘油0.3～0.6mg3/日，消心痛5～10mg3/日，长效异乐定25mg1/日。②β受体阻滞剂：普奈洛尔10～20mg3/日，美托洛尔50～100mg2/日。③钙拮抗剂：地尔硫卓30～90mg3/日（缓释剂90mg1/日），维拉帕米80～120mg3/日（缓释剂240mg1/日）

8、，硝苯地平10～20mg3/日（缓释剂20mg1/日）。④抗血小板治疗：阿司匹林50～100mg1/日，抵克力得250mg1/日。⑤中医中药：复方丹参滴丸10粒3/日，冠心苏合丸0.25～0.53/日，速效救心丸1～2粒3/日。4.经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗5.冠状动脉搭桥术【预后】大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，1