冠脉造影阅片要领课件

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冠状动脉造影阅片要领冠脉造影报告正确书写Coronaryangiography：keypointsinfilmreading

1Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠状动脉造影冠心病诊断的“金标准”？？？

2冠状动脉造影提供的信息Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、钙化，有无夹层、溃疡、血栓……冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞……冠状动脉血流评价：TIMI血流分级决定是否血运重建并评价风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等……

3Coronaryangiography：keypointsinfilmreading诊断—冠状动脉造影正常透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑血流TIMIⅢ级造影正常可能存在动脉粥样硬化

4Coronaryangiography：keypointsinfilmreading诊断—冠心病定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径狭窄≥50%+客观心肌缺血证据病变分类单支病变多支病变（双支病变，三支病变）左主干病变根据LAD,LCX,RCA和LM是否存在目测直径狭窄≥50%的狭窄血管支数分类ACC/AHAGuidelines,1999.

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6Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价--部位Denovo病变与桥血管病变左主干等同病变－前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70％的病变（CASS，1995）开口病变－位于主要血管3mm以内的病变，一般占10%

7Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠状动脉分段与命名

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9Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—程度（LesionSeverity）目测直径法--病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率--准确、快捷、经济/依赖经验，个体差异性大计算机密度测定法（QCA）--通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论--中等程度狭窄较准确/严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求冠状动脉内超声面积测定（IVUS）

10Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—程度狭窄程度分级--一级：无狭窄--二级：轻度狭窄，＜30%--三级：中度狭窄，30-50%--四级：重度狭窄，50-90%--五级：次全闭塞，＞90%--六级：完全闭塞，无血流

11Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—形态（Ambrose形态学分类）缺损程度分级I级:仅有管壁模糊缺损;II级:缺损直径1～2mm;III级:缺损直径>2mm偏心病变处管腔位于血管直径的外1/4AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.

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13Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—病变近段扭曲（ProximalTortuosity）病变近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病变位于2个≥75°的弯曲以远（占15.3%）－重度（severe）：病变位于3个≥75°的弯曲以远病变近段扭曲分度（二）2－中度：2个≥60°或1个≥90°－重度：2个或以上≥90°病变近段扭曲分度（三）3－中度：2个≥45°的弯曲－重度：≥3个≥45°的弯曲1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.2.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.3.ZaackSM,AmJCardiol,1998,82:43-9.

14Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—病变成角（SegmentAngulation）定义－狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类－非成角：病变成角＜45°－中度成角：病变成角≥45°－重度成角：病变成角≥90°RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.

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16Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—夹层（Dissection）表现-管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留NHLBI分类A很小充盈缺损，造影剂排空无残留B有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留C管腔外帽子影，造影剂排空后有残留D螺旋形充盈缺损E新的持续的充盈缺损F非以上病变引起血流障碍或闭塞

17Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—血栓（Thrombus）ACCClinicalDataStandards,2001.含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损（低密度影像），多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留支架术中血栓与夹层往往难以鉴别

18Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变分析—左主干病变（Leftmain）定义－冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，约占CAG病例的5%根据部位分类－开口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类－有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环－无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Miketic等根据供血分类－有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支－部分保护：侧支供应前降支或回旋支－无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.

19Coronaryangiography：keypointsinfilmreading左主干病变Jonsson分类JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.近端开口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）环状（Circular）闭塞（Occlusion）

20Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变分析—闭塞病变（Totalocclusion）病变时间:慢性闭塞与非慢性闭塞病变闭塞病变传统分类－急性闭塞：＜12h，－亚急性闭塞：12h－1个月－慢性闭塞：早期慢性1-3个月，晚期慢性＞3个月Zaack等的闭塞病变分类－新近（Recent）闭塞：＜3m－慢性（Chronic）闭塞：＞3mEllis等的闭塞病变分类－慢性完全闭塞：完全闭塞TIMI0级或1级伴以下任何一项：①明确闭塞时间≥3个月；②有桥侧支；－非慢性完全闭塞：完全闭塞（TIMI0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征

21Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变分析—闭塞病变（Totalocclusion）闭塞病变分析内容闭塞时间与类型－至少有1/4的CTO无法判断时间－功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度－闭塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病变部位特征－CTO起始部有无分支或弯曲－CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形

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23Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—肌桥影像-冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复原因-心肌覆盖

24Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—血管瘤影像-扩张动脉节段的直径大于正常血管段的直径，表现为血管壁内的龛影分类-局限性：≤7mm-弥漫性：＞7mm

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26Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—气体栓塞影像-圆形、透亮的充盈缺损，大量气栓则表现为冠脉突然中断，远端完全不显影原因-冠脉造影系统内存在空气，排气不完全

27Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血流评价—TIMI分级GradePerfusionTIMIFlow0无灌注梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位1造影剂穿过伴微量灌注少量造影剂穿过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影2部分灌注造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢；或与非严重狭窄部位相比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓3完全灌注造影剂迅速充盈远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当。造影剂排空正常，即受累血管床造影剂的排空速度与该血管或对侧血管的未受累血管床的排空速度相当

28Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血运重建风险评价1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类病变特征A型B型C型病变范围局限性（<10mm）管状（10～20mm）弥漫（>20mm）病变形态向心性偏心性……进入难度容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角非成角（<45°）中度成角（≥45°，<90°）重度成角≥90°病变外形管壁光滑管壁不规则……钙化程度轻微或无钙化中至重度钙化……闭塞程度非完全闭塞完全闭塞<3个月完全闭塞>3个月病变部位非开口开口部……分支受累不累及主要边支需要导丝保护的分叉病变无法保护主要边支血栓形成无血栓有血栓……静脉桥病变…………伴易碎病变的变性静脉桥

29Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血运重建风险评价1999年Ellis等的病变分类系统最强相关因素中等强度相关因素非慢性闭塞性病变（TIMI0级）退化的静脉桥病变病变长度>10cm管腔不规则大的充盈缺损严重钙化45°成角病变伴钙化偏心病变大隐静脉桥桥龄超过10年低危中危高危极高危无上述危险因素具备1～2项中等强度相关因素，无最强相关因素具备≥3项中等强度相关性的危险因素，无最强相关性的危险因素具备2项最强相关危险因素之一EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.

30Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血运重建风险评价2000年SCAI简化病变分类系统类型特征病变成功率I不符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅96.8%II符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅90.0%III不符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞87.6%IV符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞75.0%将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当KroneRJ,etal.AmJCardiol,2000,85:1179-84.

31Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血运重建（PCI）评价与随访支架内再狭窄病变:Mehran分型MehranR,etal.Circulation,1999,100:1872-8.

32Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血运重建（PCI）评价与随访DES时代的ISR病变:节段内分析SIRIUSTrial.

33Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血运重建（PCI）评价与随访即刻管腔增加与后期管腔丢失（LLL）

34Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血运重建（PCI）评价与随访即刻管腔增加＝术后即刻MLD－术前MLD后期管腔丢失＝术后即刻MLD－随访MLD管腔丢失指数＝后期管腔丢失/即刻管腔增加管腔净增加＝即刻管腔增加－后期管腔丢失即刻管腔增加与后期管腔丢失(LLL)

35Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响冠状动脉功能状态的变化影响造影结果局限性狭窄往往容易漏诊将痉挛、肌桥等误认为病变对血管走形理解不够，导致误判或错判忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查……

36Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区投照角度对结果的影响Nobuyoshi,2000.

37Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区投照角度对结果的影响LAO+CARAO+CRAPLM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现

38Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区血管功能状态对造影结果的影响冠脉内推注NG后显示局限性病变Nobuyoshi,2000.

39Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区局限性病变往往容易漏诊LCX开口局限性楔形病变可能为罪犯病变

40Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI

41Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区对血管走形认识不足导致错判DgLADLADDgRAO30LAO45+CR25

42Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区对血管走形认识不足导致错判LAD?

43Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区忽视临床资料的价值M/76,前壁OMI5年心绞痛突然加重近1月LAD闭塞侧支：CBtoSB弱LCXtoRCAd弱导丝通过病变极为顺利影像酷似慢性闭塞，实为新近闭塞

44Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区CAG正常的ACS897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未发现狭窄在76例CAG正常患者中，发现痉挛5例（6.6%），肌桥4例（5.3%）随访11.4±6.4个月，1例发生AMI需要介入治疗CAG正常ACS患者，IVUS检查可能提供重要信息

45Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区临界病变:What’sinaname?IntermediateLesion－冠状动脉直径狭窄30%－70%ACC/AHACAGGuidelines,1999.ACC/AHAPCIGuidelines,2001.BorderlineLesion－冠状动脉直径狭窄50%－60%的病变（左主干除外）ACC/AHACABGGuidelines,2004.BorderlineLesion－QCA检测的较大冠状动脉40%－70%的孤立病变ReczuchK,etal.PolHeartJ,2005,62(1).以QCA测量为准，目前尚无统一定义！