房县人民医院抗菌药物临床合理应用(尹维林)课件

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抗菌药物临床合理应用——2012年全国抗菌药物临床应用专项治理活动房县人民医院药剂科尹维林

1专项整治方案大纲指导思想活动目标活动组织重点内容工作要求

22009年-2010年世界各国抗菌药物使用数量英国64种日本70~80种美国90种中国152种

3在抗菌药物临床用药整治方面，很多医院会面临各方面压力，很多医药企业也会面临压力北京协和医院接诊许多全国疑难杂症病人，都能做到50种抗菌药，全国其他医院应该也能做到，除非极其特殊个案抗菌药物管理首先从数量上来控制

4指导思想

5

6工作思路集中治理持续改进突出重点健全机制

7活动目标

8活动目标完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决巩固2011年专项整治成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药

9活动范围

10全国各级各类医疗机构

11组织管理

12制定整体方案，并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查落实各项工作措施，实现各项指标。实现抗菌药物临床合理应用各项指标。（医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人）制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标卫生部省级卫生行政部门医疗机构

13重点内容

14首先简介几个概念（1）抗生素与抗菌药物抗生素：特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物，在低浓度下能选择性抑制或杀灭其他生物，并可供临床应用的一大类药物，如：青霉素类、头孢菌素类抗菌药物：是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物，包括抗生素和人工合成的化学抗菌药物，如：喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类等，不含外用消毒剂

15（2）抗微生物药物与抗感染药物抗微生物药物：是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括：抗菌药物、和抗病毒药抗感染药物：包括用以治疗各种病原体：细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、分枝杆菌、真菌、病毒、原虫、蠕虫所致感染性疾病的各类各种药物，包括：抗菌药、抗结核药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药等

16（3）专项整治抗菌药物的范围《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物是指：治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的药物不包括：抗病毒药、抗寄生虫病药、抗结核病药、抗麻风病药；不包括具有抗菌作用中药制剂以及抗感染外用药遴选品规时包括抗感染外用药，抗感染药物的外用应严格控制

171明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制

18卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。

192、开展抗菌药物临床应用基本情况调查医疗机构对抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例

20很多医院I类切口手术抗菌药物使用率仍然很高

213建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

224严格落实抗菌药物分级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限

23房县人民医院35种抗菌药物使用分线表

241、“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，具高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用2、医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方3、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录

25各级医疗机构使用抗菌药物应遵循以下原则（一）村卫生室只能选用基本药物（包括省增补品种）中的非限制使用级抗菌药物品种。（二）基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括省增补品种）中的抗菌药物品种，应合理使用非限制使用级抗菌药物，严格控制使用限制使用级抗菌药物，原则上禁止使用特殊使用级抗菌药物，对需要使用特殊使用级抗菌药物的应及时转诊。（三）二级以上医疗机构应按照《抗菌药物临床应用管理办法》要求，严格执行抗菌药物临床应用分级管理的各项规定。

26特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用

27湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录中“特殊使用”类别抗菌药物品种1、青霉素类：氨苄西林/氯唑西林、美洛西林/他唑巴坦、替卡西林/他唑巴坦、舒他西林、呋布西林、萘夫西林；2、头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢匹胺、头孢地嗪、头孢噻吩、头孢他美酯等；3、其他β-内酰胺类：氨曲南；4、碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；5、喹诺酮类：氟罗沙星、帕珠沙星、培氟沙星、加替沙星、洛美沙星、司帕沙星等；6、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、夫西地酸、替考拉宁、利奈唑胺等；4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

285建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过30种儿童医院抗菌药物品种原则上不超过40种精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种

29同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物不超过2个品规三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

30医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

31临时采购程序临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。临时购进红霉素

326加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人天以下口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人天以下

33肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在30DDD/100人天以下儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%

34精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在5DDD/100人天以下妇产医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人天以下

35住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

36要控制使用率和使用强度累积DDD值力争控制在40个以下关键是预防用药要规范预防用药：用法用量要合理，选药要适宜洁净切口预防用药原则：首先应加强手术室建设与管理，尤其是无菌概念

37预防用药目的要明确，选用要合理：如预防术后切口感染，应针对金葡菌选药；术后部位或全身感染，应依据具体手术而定，结肠、直肠术应首选大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药给药时间：外科手术应在术前0.5～2小时内使用率抗菌药物选择和使用疗程合理，洁净手术预防用药不超过30％，其中：腹股沟疝修补本术、颅骨肿物切除、甲状腺疾病、乳腺疾病、经血管途径介入诊断术、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱等原则上不用Ⅰ类切口给予预防使用抗菌素时间不超过24小时对Ⅰ类手术切口高危因素者应有管理规定和预防用药规范或指南

38老人感染特点☆易发生细菌感染☆常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症☆常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理☆肾功减退，半减期长，血浓度高☆肝解毒功能降低☆组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌☆水量减少，药物在脂肪中浓度高☆白蛋白减少，游离药物多

39老人抗菌治疗☆宜用杀菌剂☆避免肾毒性药物☆有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)☆不良反应多，且不易发现☆肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药☆注意全身状态－心功能、水盐平衡

40☆药物酶系不成熟，血浓度偏高☆肾发育不全，药物排泄减少☆胞外溶液量大，药物消除慢☆与血浆蛋白结合少，游离药物多小儿抗菌药药理小儿抗菌治疗☆剂量宜低☆避免应用毒性明显的药物：☆氨基糖苷、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮☆避免肌注

41孕妇抗菌药药理☆血容积大，肾血流量大，分布容积大☆剂量宜增，对药物毒性敏感☆药物通过胎盘，影响胎儿哺乳期患者抗菌药物的应用☆药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应☆哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳☆乳汁中含量较高----喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异烟肼、☆乳汁含量较低----青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类

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437应开展抗菌药物临床应用评估与监测开展临床应用监测，应积极应用信息系统采集各项用药信息评估临床应用适宜性实施专项处方点评，分析临床使用趋势向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息对出现的异常现象进行调查与干预使用量异常增长、要注意用药量排名前10位不规范采用“药品未注册用法”：频繁超适应证、超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反应要监管企业在医疗机构违规销售

448加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者使用前微生物检验样本送检率达到80%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施我院每半年将药敏试验情况以药讯形式下发

45应重视耐药率1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用通过监测阿奇霉素、美洛西林耐药率超过75%，予以停用

469严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

47对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（四）抗菌药物不良反应的防治。

4810落实抗菌药物处方点评制度组织感染、药学专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，并在6个月内不得恢复。我院每季度组织药事管理委员会成员对门诊及住院病历进行点评，点评情况予以通报

4911充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理电子处方系统抗菌药物处方权限管理电子处方系统点评系统开发统计功能软件进行动态监测、评估和预警

5012建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度医疗机构对临床科室和医务人员抗菌药使用情况进行汇总，向卫生行政部门报告，非限制级1年报一次，限制和特殊使用级半年报一次卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序我院每月抗菌药物使用数量及金额排序

51我院每月将全院抗菌药物使用数量及金额排序，排出前10名，在医院药讯上通报。如果某抗菌药物连续三个月使用数量或金额均处于第一位者，则停用该品种3个月。因临床工作需要不能停用的，其价格下调5%。

52

5313完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况将抗菌药物合理应用评估作为医师晋升、评先、评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任

54工作要求

551提高认识，加强领导，明确责任地方各级行政部门和医疗机构要提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展

562突出重点，集中治理，务求实效地方各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构实际情况，认真剖析突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效我院抗菌药物专项治理治理方案

573认真总结，查找不足，持续改进各省级卫生行政部门和医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

58谢谢！