医嘱与处方

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医嘱与处方药剂科

1一医嘱1概念医嘱是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书。

22内容时间、床号、姓名、常规护理、饮食，药物、剂量、用法，其他治疗；术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻前用药等，医师签名。

33分类临时医嘱（24小时内，15分钟内执行）长期医嘱（24小时以上，宜在上午10：00-10：30前开出）备用医嘱（按临时医嘱处理）夜间-夜间有效，凌晨7：00取消；白班-白天有效，下午18：00取消。

44一般原则：①执行时间以24小时计②书写用拉丁文缩写或中文③凡修改医嘱，需停止原医嘱，另新开④药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写，不可用化学符号代替。计算机管理中用中文通用名。⑤过敏试验结果记录临时医嘱，先处置，将结果输入后执行。⑥计算机管理的，打印后由医生以蓝黑钢笔签全名。

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66医嘱用药注意①注意配伍禁忌，药物相互作用②选择适宜溶媒，输液用量合理③中药加入输液，应该密切注意④中西药物分输，不宜加在一起⑤注意合理用药，避免重复浪费

7二处方1概念处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

82处方权经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构独立执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。

9试用期医师开具处方，须经所在医疗、试用期的预防、保健机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及签章备案后方可开具处方。进修医师由接收单位根据工作胜任情况授予相应的处方权。

103处方开具医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

11医师开具处方应当使用药监部门批准和公布的药品通用名称、专利名称和复方制剂名称，可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。

124有效期处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

135处方格式由三部分组成：⑴前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。⑵正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。⑶后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

146处方类别处方由各医疗机构按规定的格式统一印刷。麻醉、一类精神药品处方（麻、精一）--淡红色急诊处方（急诊）--淡黄色儿科处方（儿科）--淡绿色普通处方（普通）、二类精神（精二）--白色。并在处方右上角以文字注明。

157处方书写必须符合下列规则：⑴处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。⑵每张处方只限于一名患者的用药。⑶处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处方处签名及注明修改日期。⑷处方应当用规范的中文（或英文）名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

16⑸年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药可以合开一张处方、中药饮片要单独开具处方。⑹西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。⑺中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

17⑻用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。⑼为便于药学技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。⑽开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。⑾处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备查。

188药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应使用公制单位。重量：克（g）、毫克(mg)，微克（ug）容量：升（l）、毫升(ml)国际单位(IU)、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位、软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

199处方限量处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

20⑴开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。⑵具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证复印件，要求其签署《知情同意书》，病历由医疗机构保管。⑶除需长期使用者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。⑷医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和一类精神药品的患者每3个月复诊或随诊一次。

21⑸麻醉药品和第一类精神药品需要长期使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人员出示下列材料方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：①二级以上医院开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明；③代办人员身份证。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。

22⑹麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：①前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。②正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。③后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

23⑺麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻、精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。⑻门急诊患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。哌醋甲酯治疗儿童多动症，不得超过15日用量。住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量。⑼第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

24⑽为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射处方不得超过3日用量；缓控释制剂不得超过15日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。⑾对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量药品仅限于医疗机构内使用。

25我院现有麻醉精神药品品种规格1.麻醉药品盐酸哌替啶注射液(杜冷丁)50mg盐酸吗啡注射液10mg枸橼酸芬太尼注射液0.1mg,0.5mg芬太尼透皮帖剂2.5mg舒芬太尼注射液50μg盐酸吗啡控释片(美菲康)30mg盐酸羟考酮片（奥施康定）10mg磷酸可待因片15mg盐酸布桂嗪注射液(强痛定)100mg复方樟脑酊2.一类精神药品盐酸丁丙诺非注射液0.15mg盐酸哌甲酯片(利他林)10mg盐酸氯胺酮注射液100mg#上述两类药品开具麻、精一处方（电脑或手写红色纸张）

263.二类精神药品地西泮注射液(安定)10mg地西泮片(安定)2.5mg硝西泮片(硝基安定)5mg艾司唑仑片(舒乐安定)1mg苯巴比妥钠注射液(鲁米那)100mg苯巴比妥片(鲁米那)30mg盐酸咪达唑仑注射液(咪唑安定)10mg盐酸麻黄素片30mg盐酸麻黄素注射液30mg盐酸曲马多缓释胶囊（片）0.1

27麻醉药品临床应用指导原则一、疼痛治疗的基本原则(一)明确治疗目的(二)诊断与评估1.掌握正确的诊断与评估方法疼痛史既往治疗药物滥用史体格检查疼痛性质和程度

282.定期再评价：关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。

29(三)制定治疗计划和目标：治疗原则：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。

30(四)采取有效的综合治疗：多种形式。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。

31（五）药物治疗的基本原则：1.选择适当的药物和剂量。2.选择给药途径。无创给药为首选途径。3.制定适当的给药时间。4.调整药物剂量。5.镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。6.辅助用药。

32二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则(五项基本原则)(一)首选无创途径给药:如口服,透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。(二)按阶梯给药:轻度疼痛:首选非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;中度疼痛:弱阿片类,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选强阿片类,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。三阶梯用药的同时,可依病情选择辅助用药。(三)按时用药:止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。(四)个体化给药:(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

33三、镇痛治疗中医师的权力和责任（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。（二）医师必须充分了解病情（三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。

34精神药品临床应用指导原则(注意事项)1.肝功障碍及老年人应减量2.注意不良反应3.可通过胎盘,早期有致畸作用,乳汁分泌4.用药期间避免饮酒5.尽量避免长期、大剂量使用6.中毒、昏迷、休克慎用，驾驶及机器操作者特别注意用量

35医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

36药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品；认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。

37具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作。药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时，其处方调剂权即被取消。

3810处方审查药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：

39⑴对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；⑵处方用药与临床诊断的相符；⑶剂量、用法的正确性；⑷剂型与给药途径的合理性；⑸是否有重复给药现象；⑹是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；(7)其它用药不适宜情况。

4011审查告知药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，并应当记录，按有关规定报告。药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

4112药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方、对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、规格、数量、剂型；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

4213监督管理医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

43医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

44医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：（一）被责令暂停执业；（二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。

45未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。

4614处方保存与销毁普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医用毒性药品、二类精神药品处方保留2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保留3年。专册保留3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

47除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

4815法律责任医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：

49（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；（三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。

50医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。

51医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚：（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。

52医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；（二）未按照本办法规定开具药品处方的；（三）违反本办法其他规定的。

53药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告;并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。

54谢谢大家！