医疗服务质量课件

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1第四节医疗急救管理第三节医疗服务质量管理医疗服务质量

2一、医疗服务质量质量：“反映实体满足明确和隐含需要的能力特性的总和”。------国际标准化组织（ISO）1.医疗服务质量含义指产品或服务质量能够满足规定要求或人们需要的特征和特性的总和。质量特性：质量具有依附性质量具有相对性质量认识的可变性质量具有可测量性

3一、医疗服务质量医疗服务质量（QualityofMedicalService）---是指医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务于医疗服务利用者的需要和需求的符合程度。1.医疗服务质量含义美国医学研究所：医疗服务质量是利用已有的和最新医学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并达到理想医疗结果可能性的程度。WHO：卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。

42、医疗服务质量的分类医疗服务质量（全面质量）医疗服务基础质量医疗服务环节质量医疗服务终末质量

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6医疗服务环节质量又称为医疗服务过程质量，是指某项医疗服务提供全过程的具体步骤和经过。门急诊服务一般包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗等；住院服务大体包括就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。医疗服务环节质量①诊断质量②治疗质量③护理质量④医技科室工作质量⑤药剂管理质量⑥后勤保障质量

7医疗服务终末质量是指医疗服务对服务对象健康状况的改善，是对医疗服务产出或效果的评价，所以又称为医疗服务产出评价或效果评价。如诊断符合率、治愈率、死亡率等医疗服务终末质量

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9二、医疗服务质量监管（一）卫生行政部门质量监管（二）医疗机构内部质量监管（三）社会公众医疗服务质量监管（QualitySupervisionandManagementofMedicalService）分清职责

10三、医疗服务质量控制（QualityControlofMedicalService）医疗服务质量（全面质量）医疗服务基础质量医疗服务环节质量医疗服务终末质量实时控制反馈控制前馈控制

11基础质量的前馈控制环节质量的实时控制终末质量的实时控制以人为单元，以素质教育、管理制度、岗位职责落实为重点以病例为单元，以诊疗规范、技术常规的执行为重点以病种或科室为单元，以质量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点

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13第四节医疗服务安全管理

14医疗安全是优质医疗服务的基础，也是医疗服务质量的第一要素。医疗安全（MedicalSafety）是指医疗机构在向患者提供医疗服务的过程中，不发生允许范围以外的心理、机体结构或组织器官功能障碍、缺陷或死亡。

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16一、医院感染管理（一）医院感染管理(Hospitalacquiredinfectionadministration)医院感染管理是指各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

17一、医院感染管理（二）医院感染的定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

18一、医院感染管理（三）医院感染的分类医院感染按其病原体来源分为外源性感染和内源性感染两类。外源性感染亦称为交叉感染，即病原体通过一定的媒介传到病人而引起病人发生感染。如：通过消毒不彻底的医疗器械、医务人员的手、物体表面、空气、水和病人间的接触等，即病原体来自病人身体以外的地方。

19一、医院感染管理（三）医院感染的分类医院感染按其病原体来源分为外源性感染和内源性感染两类。内源性感染亦称为自身感染，即病原体存在于病人自身体内，由于移位或菌群失调而导致病人自身发生感染。如：肠道菌群定植于口咽部引起下呼吸道感染；烧伤患者由于肺黏膜通透性增加，肠道菌群进入血液和定植于焦痂下而引起菌血症和烧伤部位的感染；由于高效广谱抗菌药物的应用引起菌群失调症而发生腹泻和真菌感染等。

20一、医院感染管理（四）医院感染的控制有关医院感染管理的法规性文件和技术规范医院感染控制管理可分为：行政管理控制（宏观控制）医疗机构管理控制（微观控制）《医院感染管理办法》《医疗废弃物管理条例》《消毒管理办法》《消毒技术规范等》

21一、医院感染管理（四）医院感染的控制医疗机构管理控制（微观控制）1．建立三级监控体系2．建立健全各项制度并组织落实3．医院建筑布局合理，各项设施应有利于消毒隔离4．人员控制5．合理使用抗生素6．积极开展健康教育

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23二、医疗事故管理（一）医疗事故概念根据2002年2月20日国务院公布的《医疗事故处理条例》规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。

241．行为主体是医疗机构和医务人员（案例1）2．发生在医疗活动中争议的事件（案例2）3．违法性行为是过失（案例3）4．造成患者人身损害（案例4）5．过失与损害后果之间存在因果关系（二）医疗事故特征（构成要件）

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26案例1某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。

27分析本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。

282、发生在医疗活动中构成医疗事故的行为必须是发生在诊疗护理工作中的行为，包括为此服务的后勤和管理工作。否则，即使是在医疗机构里发生的有关争议，也不能构成医疗事故。

29案例2一位老人因感冒去某医院看病，在挂号处因故换了三次科室，挂号员不耐烦了，就在挂号单上写了三个字：老混蛋。老人候诊时看到这三个字，气得当场心脏病发作，最后因抢救无效死亡。本案中，老人是在候诊时死亡的，按现行的有关规定，老人还未进入诊疗护理过程中，不属于医疗事故。本案中，挂号员不但没有协助病员，反而出言辱骂，是典型的违约行为，医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责任，而不是承担医疗事故的责任。

303、行为的违法性行为的违法性是构成医疗事故的必备要素。由于医疗活动的广泛性、复杂性和医疗行为的特殊性决定了医疗法所涉及的法律责任广泛，医疗行为的主观条件(行为人的各方面素质)和客观条件(医疗环境、医疗设备)千差万别，要求在临床实践中了解和掌握医疗法学知识及硬性医疗法规、规范，以确保执业行为的合法。

31案例3某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就诊，以“重感冒”、“劳力感寒”收住观察，并给予抗感染、解热镇痛药物输液治疗。第三天上午，患者上厕所时晕倒，搬回观察室不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午"3时20分死亡。后经当地防疫部门血检，确定为“恶性疟”。经首次医疗事故技术鉴定为“不属于医疗事故”，患方不服，请卫生行政部门移交再次鉴定。经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定为“一级甲等医疗事故，医疗机构承担次要责任”。

32分析本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。虽不是医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。

334、过失造成患者人身损害主指医疗违法行为的后果。后果的造成是过失而不是主观故意。医疗行为的后果所涉及的法律责任不同：前者在司法实践中属民法处理，后者属于刑法处理的范围，另外，过失程度也是对后果责任承担的评定标准。

34案例4某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其做了缝合手术。术后一个星期，她由家人接回学校。回家后，其阴部一直疼痛不止，像针扎一般难受，尤其是夫妻两人偶尔过性生活时更是像触电一样，疼痛难忍。无奈，她只好求助于医院治疗，先后在多家医院求治均未能治愈，但长期用药却使肠胃严重受损。无休止的疼痛使得王某经常请假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情绪也越来越差。更严重的是，夫妻正常的性生活根本无法过，造成两人感情不和，夫妻感情破裂，几近离婚。10年后，王某再次到县人民医院，经检查，发现其内阴左侧黏膜下隐约可见半弧形异物，触及质硬。经处理，竟取出了菱形中号缝合断针一枚。经鉴定，认定为10年前接生医生为其缝合撕裂伤时所留。

35分析本案中，医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的，通过一个简单的手术即可以使其恢复正常。但10年的折磨，10年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福，难道这种精神的严重伤害不算是严重的危害吗？因此，医疗事故中的损害事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。

365、过失行为后果之间存在因果关系这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。这种因果关系的判定涉及到追究医疗机构、医务人员的责任，确定对患者是否赔偿或赔偿数额。有过失，但没有造成后果，或有后果，但医务人员没有过失行为都不构成事故。因果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使事故的发生多属于多因单果。

37案例5某病员因低热在亲属陪同下去卫生院就诊，接诊医师通过检查后，认为其发热需要静脉输液，即开处方给予输液处理。2小时后，发现病员气喘、抽搐，病员家属大声呼叫医生、护士，但该医生已不在位（不到下班时间），另一位医生叫护士拿强心药和急救药品，但药房没人，10分钟以后，病员死亡。

38分析本案中，接诊医生误开处方和擅离职守、药房人员擅离岗位是造成病员死亡的直接原因。若没有医生的误开处方，则药房人员的擅离岗位并不能造成该病员的死亡，因为没有输液反应也无所谓急救。但若医生误开处方以后，药房人员不擅离岗位，在病员出现输液反应以后，医生组织急救，也有可能挽救病员的生命。由于上述两人同时的过失行为造成了客观上病人的不救而亡，因此，两人均应对此事故承担责任，当然医生要负主要责任。

39（三）医疗事故分级为什么要分级？1.直接涉及对患者的赔偿赔偿数额的确定采取具体项目、标准、计算方法与相关因素综合考虑。2.医疗事故分级涉及到卫生行政部门对医疗事故的行政处理和监督，也涉及各级卫生行政部门之间的事故权限的划分。3.医疗事故的分级涉及到卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和有关医务人员的行政处罚。4.为了正确处理医疗事故，保障医患双方合法权益。为了客观划分医疗事故等级，卫生部于2002年7月31日以中华人民共和国卫生部第32号令的形式颁发了《医疗事故分级标准（试行）》。医疗事故等级的判定依据是医疗过失行为对患者人身损害程度，一般说损害程度是通过损害后果来体现的，这种损害是客观的，是可以检查、检测到的。

40根据对患者人身造成的损害程度将医疗事故，医疗事故分为四级。（详见《医疗事故分级标准（试行）》）。一级：造成患者死亡、重度残疾的，分为甲乙两等；二级：造成患者中毒残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的，分为甲乙丙丁四等；三级：造成患者轻度残疾、气管组织损伤导致一般功能障碍的，分为甲乙丙丁戊五等；四级：造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。

41（四）医疗事故的鉴定：1.鉴定组织：医学会---首次鉴定：设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会。---再次鉴定：省、自治区、直辖市地方医学会。---中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

422.鉴定程序---鉴定专家由医患双方在医学会主持下从专家库中随即抽取，单数，主要学科专家不少于鉴定组成员的二分之一，涉及死因和伤残等级鉴定的，应当从专家库中随机抽取法医参加。---实行合议制和回避制度

43（五）医疗事故的处理处理原则：公开、公平、公正。处理途径：---医患双方协商解决---卫生行政部门调解---向人民法院提出诉讼P238：医疗事故争议处理流程图

44医疗事故的赔偿（三要素）：医疗事故等级医疗过失在医疗事故损害后果中的责任程度医疗事故后果与患者原有疾病状况之间的关系对相应医疗机构和医务人员的处理---医疗机构：责令改正、警告、责令限期停业整顿、吊销执业许可证等---医务人员：行政处分、纪律处分、责令停止执业活动、吊销执业证书，构成医疗事故犯罪的，依法追究刑事责任

45（六）医疗事故的防范：提高医务人员的法律意识，增强防范医疗事故的责任感严格遵守各项规章制度和自觉依法执业意识加强质量管理意识，设置医疗服务质量监控部门制定预案，完善制度，提高诊疗水平加强医院文化和医德医风建设医疗行为的高科技性、高风险性、高服务性的特征服务对象是人，关乎生命与健康