医技科室ppt课件

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病案管理如何适应新形势—病案书写与医技科室工作职责宜城市人民医院医务科2011年3月10日1

1新法律时代病历重要性凸显病历的功能在拓展，表现为：刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医疗付费的凭据；医疗鉴定的依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。侵权责任法强化了病历在诉讼中的法律地位和作用，医务人员写病历实际上就是为自己书写维权的证据。2

2病案管理如何适应新形势2010年《病历书写基本规范》有关要求医技科室工作制度、处方管理办法、查对制度和报告单签发制度危急值处理病案管理规定医患沟通有关规定3

3病历书写基本要求解读病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的概念强调问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，适用于医师、护士、医技人员；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范4

4病历书写基本要求解读病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5

5病历书写基本要求解读病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任6

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8病历书写基本要求对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。9

9基本要求解读在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录不具备完全民事行为能力人：-不满十八岁的未成年人；不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其他亲属、朋友；精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其他近亲属（兄、弟、姐妹、祖父母、外祖父母）10

10门（急）诊病历书写第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等接诊医师应如实填写完整11

11门（急）诊病历书写门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟12

12住院病历书写的内容及注意事项首次病程记录诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：①检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目②治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能实行的手术方案及主要药物外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗的病历中，其首程、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成13

13病程记录书写要求解读患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入各项化验与特殊检查阳性结果或者是对鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判断诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应重要医嘱更改及理由，目前病情分析，今后的诊疗计划当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入出院前病程记录：出院时病情、交代门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录14

14住院病历书写内容及要求第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。15

15住院病历书写内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。16

16有创诊疗操作有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。17

17疑难病例讨论记录疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者（虽未到7天，只要上级医生认为难于诊断或经各种治疗较差的，都应讨论）疑难病例讨论可为全科讨论，也可为医疗组内讨论，也可邀请相关专科人员参与。术前讨论同样，但死亡病例讨论必须全科进行临床病例讨论会摘要记录与会人员讨论发言，进入病历，由经治医师书写，并在第一行居中标明“疑难病例讨论记录”，主持人审阅签名具体讨论分析意见详细记入临床病例讨论记录本中18

18会诊记录要求会诊时间要求：急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时到会（要有会诊申请），点名会诊不超过72小时到位（要有会诊申请多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见19

19知情同意书手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属签字的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。20

20医疗机构管理条例实施细则特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生不良后果和危险；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。21

21医技科室工作制度1、医技科室应树立一切为临床服务的思想，为临床提供及时准确可靠的临床辅助检查结果，提高临床诊断水平。2、医技科室应根据临床工作需要制定相应措施，服务于临床，尤其是注重工作人员职业道德教育。3、各科室应严格遵守各项规章制度，严禁脱岗，串岗。4、严格遵守各项操作规程，保证辅助检查结果的准确性和可靠性，如检查结果与临床不符，应主动与临床科室联系。主动复查核实，并作好联系记录。5、根据创建文明优质服务示范医院，方便病人的需要，各科室应制定有关方便病人的服务措施，严格执行。22

22医技科室报告单签发制度1、一般报告单应由本院医师或技师（含技士）签字方可生效，进修实习人员不得单独签发各种报告单。2、报告单书写字迹清楚，不得涂改。3、下列几种情况的报告单必须经科室主任和主治医师、主管技师经上人员签名方可发出。各类放射介入诊断及治疗报告单；疑难、危重及罕见病例的诊断报告；医疗及司法纠纷出具的诊断报告；院内及科内组织会诊需要提供诊断及治疗依据的诊断报告。23

23处方管理办法第三十三条　药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第三十四条　药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。24

24处方管理办法第三十五条　药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：　　（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；　　（二）处方用药与临床诊断的相符性；　　（三）剂量、用法的正确性；　　（四）选用剂型与给药途径的合理性；　　（五）是否有重复给药现象；　　（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；　　（七）其它用药不适宜情况。25

25处方管理办法第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。　　药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第三十七条　药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。26

26查对制度—检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符检验后，查对目的、结果发报告时，查对科别、病房。27

27查对制度—血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。28

28查对制度—病理科1．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4．发报告时，查对单位。29

29查对制度—功能科（心电图、脑电图、超声波）1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3．发报告时查对科别、病房。30

30查对制度—放射影像学检查1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3．发报告时，查对科别、病房。31

31危急值报告制度当检查出现危急值时，检查者首先要确认仪器设备和检查过程是否正常，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，立即将检查结果以电话形式告知临床医生。同时填写危急值登记表，并报请上级医师或科主任复核会诊。临床医生在得到危急值报告后，应立即对患者作相应诊治或抢救，同时报上级医师或科主任。如临床医生结合临床情况，对检查结果有疑问，应立即与检查科室电话沟通会诊，必要时复查。对检查、诊断一时不能明确的，如××待查、考虑××等，必须由上级医师（技师）或主任复查会诊并签字，方能发出报告。复核或会诊医师（技师）必须接到通知后30分钟内到位，抢救患者15分钟到位。对出现危急值不复核、报告不及时、不报告上级医师造成不良后果的人员按医院相关规定给予处理。32

32医疗机构病历管理规定第五条医疗机构应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历；因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当天立即归还。不得泄露患者隐私第九条　医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案33

33医疗机构病历管理规定第十条　在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。34

34湖北省医疗机构病历复印复制工作有关规定一、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。二、需提供的有效证明材料（一）患者本人及其代理人：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（二）死亡患者近亲属及其代理人：应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，代理人的有效身份证明，代理申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；35

35第二章医患沟通第十二条医院应当体现“以病人为中心”的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系。36

36第二章医患沟通第十四条医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程37

37第二章医患沟通第十五条医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。38

38《病历书写基本规范》涉及于医疗过程的每一个角落，医技科室管理在病案中的重要性越来越显现！只要我们医技科室的老师们在工作中严格执行各项规章制度和操作流程，按照《病历书写基本规范》的要求，出具一份及时、准确、规范、信息完整的报告单，对临床医师正确、合理用药严把质量关，我院的病案管理就会步上一个新台阶！39

39目标持续改进，提高病案书写质量，适应医疗体制改革，远离医疗纠纷的困扰。通过增强医技科室质量管理意识，提高我们的业务技能水平和处理问题的能力，还原白衣天使的形象！40

40谢谢聆听！41