液体超负荷与AKI课件

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液体超负荷与AKI1

1液体治疗液体疗法是预防和治疗重症患者AKI的重要措施期望用液体治疗来恢复和维持平均动脉压和心输出量，以保证肾小球灌注恢复和维持肾小球滤过率和肾组织的氧输送2

22012SSC指南对脓毒症导致的组织低灌注患者(即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L),推荐进行程序化、定量的复苏脓毒症低灌注疑有低血容量存在时，推荐初始应用最低30ml/kg的晶体液(部分可为等效白蛋白)冲击治疗，部分患者可能需要更快速度和更大量的补液3

32012SSC指南如基于动态参数(如脉压变化、每搏量变异度)或静态参数(如动脉血压、脉率)判断补液能够改善血流动力学，推荐继续液体冲击治疗4

4复苏目标中心静脉压(CVP)、MAP、尿量和中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。5

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6肾前性氮质血症肌红蛋白血症使用肾毒性药物，如二性霉素B、对比剂使用易造成肾小管结晶的药物，如磺胺、阿昔洛韦、氨甲喋呤7

7作为液体复苏终点的指标如CVP、ScvO、动脉血乳酸等，能否准确一致地反映患者容量状态或容量反应性？通过维持体循环，保障肾组织的氧供，能够达到改善和逆转AKI的效果？如对已出现AKI的患者？是否会导致液体超负荷8

8液体超负荷2009年Bouchard等研究显示，体重增加百分比超过10％时，患者病死率显著增加液体超负荷(fluidoverload)：将体重增加10％作为液体超负荷的标准KidneyInternational(2009)76,422–4279

9FACTTNEnglJMed2006;354:2564-7510比较急性肺损伤时两种不同的液体管理策略

10FACTT随机对照研究1000例急性肺损伤患者详细记录，观察7天60天死亡率、机械通气时间和肺外器官衰竭比较保守和开放的液体管理策略NEnglJMed2006;354:2564-7511

11液体平衡状况限制组：7天累计液体平衡为：-136±491ml伴有休克者为：2904±1008ml,无休克者为：-1576±519ml开放组7天累计液体平衡为：6992±502ml伴有休克者为：10138±922ml,无休克者为：5287±576mlNEnglJMed2006;354:2564-7512

12FACTT60天死亡率：保守组25.5%,开放组28.4%；P=0.30氧合指数、肺损伤评分、机械通气时间和ICU停留时间，保守组均好于开放组两组需要透析治疗的患者数无差异，P=0.0613

13FACTTNEnglJMed2006;354:2564-7514

14NEnglJMed2006;354:2564-7515FACTT

15FACTT16对FACTT的资料作回顾性分析，以期阐明出现AKI患者液体平衡、利尿剂和短期天死亡率之间的关联纳入研究二天内，共有306例患者出现AKI，开放组137例，保守组169例；出现AKI后，液体正平衡与死亡率密切关联；利尿剂使用对这类患者的生存有益，与液体平衡有关ClinJAmSocNephrol2011(6):966-973

16液体超负荷与AKI液体过多对肾脏不利肾脏肿胀，肾间质水肿、压力升高，静脉压力升高，肾小管压力亦升高肾血流减少，肾小球滤过率下降，肾小管渗漏增加17

17液体超负荷与AKI液体超负荷，是腹腔间隙综合征(ACS)的原因之一，影响肾功能液体超负荷，使原有心衰加重，肾淤血，肾功能损害18

18液体超负荷与AKINatRevNephrol.2014(10)；37-4719

19AKI的液体超负荷AKI患者出现液体超负荷，预后变差死亡率增加肾功能恢复率下降液体超负荷对AKI的各个阶段都产生不良的影响20

20PICARD研究ProgramtoImproveCareinAcuteRenalDiseaseKidneyInternational(2009)76,422–42721伴有AKI的重症患者液体累积与生存和肾功能恢复的关系

21PICARD研究北美5个医学中心参与的观察性研究618例伴有AKI的重症患者期望明确液体负荷与伴有AKI的重症患者的生存率、肾功能恢复之间的关系液体超负荷(fluidoverload)：体重增加超过10%KidneyInternational(2009)76,422–42722

22PICARD研究根据诊断AKI时患者状态，分为超负荷组和非超负荷组液体超负荷的患者，其APACHEⅢ评分、器官衰竭数、需要机械通气数明显增多死亡率：30天37vs25%,P=0.0260天46vs32%,P=0.006KidneyInternational(2009)76,422–42723

23PICARD研究在刚出现AKI时，是否存在液体超负荷与肾功能的恢复状况无关，47vs40%,P=0.24在血肌酐值最高峰时，如存在液体超负荷，肾功能的恢复比例降低，35vs52%,P＜0.001，在对APACHEⅢ评分调整后，P=0.00724KidneyInternational(2009)76,422–427

24PICARD研究—透析和非透析透析启动时液体负荷状态非透析患者在诊断AKI时液体负荷状态KidneyInternational(2009)76,422–42725

25PICARD研究—累积液体KidneyInternational(2009)76,422–42726

26FINNAKI研究CriticalCare2012,16:R19727接受RRT重症患者液体超负荷与90天死亡率之间的关系

27FINNAKI研究多中心、前瞻性、观察性队列研究研究对象是接受RRT重症患者目的是明确启动RRT时存在液体超负荷与90天死亡率之间的关系17个ICU参加，为期5个月共296例纳入研究，283资料完整CriticalCare2012,16:R19728

28CriticalCare2012,16:R19729

29FINNAKI研究76例(26.9%)存在液体超负荷从入ICU到接受RRT为14(3.3to41.5)h90天死亡率：45/76(59.2%)vs65/207(31.4%)P＜0.001结论：存在液体超负荷患者90天死亡率是无超负荷的两倍；液体超负荷与90天死亡率相关CriticalCare2012,16:R19730

30FINNAKI研究CriticalCare2012,16:R19731

31FINNAKI研究—液体累计CriticalCare2012,16:R19732

32RENAL研究33NEnglJMed2009;361:1627-38比较重症患者不同的肾替代治疗剂量对预后的影响

3334RENAL研究澳大利亚和新西兰的35个ICU2005.12-2008.11前瞻、随机平行对照1464接受CRRT治疗的患者纳入分析剂量：25ml/kg/h与40ml/kg/h观察90天死亡率NEnglJMed2009;361:1627-38

34RENAL研究35对RENAL研究中的资料作回顾性分析，以期明确接受CRRT的重症患者每天液体平衡和预后的关系CritCareMed2012;40(6)1753-1760

35RENAL研究ICU期间，每天平均液体平衡生存组为-234ml，死亡组为+560ml；累计液体平衡生存组为-1941ml，死亡组为1755ml每天平均液体负平衡的患者，其RRT天数、ICU天数和住院天数均显著减少每天平均液体负平衡是降低AKI患者90天死亡风险的独立影响因素CritCareMed2012;40(6)1753-176036

36RENAL研究CritCareMed2012;40(6)1753-176037

37AKI的液体管理NatRevNephrol.2014(10)；37-4738

38AKI的液体管理对于重症患者，休克时的液体复苏，既要充分，又要考虑减轻液体超负荷所带来的危害对已有AKI的患者，尤其容易出现液体超负荷液体超负荷既是导致AKI的直接原因，也与预后不良相关NatRevNephrol.2014(10)；37-4739

39AKI的液体管理对重症和AKI患者进行液体管理，早期应是目标复苏，随后是积极做到液体平衡，最后是恰当地去除液体对AKI，在传统的RRT指证出现前，即可用RRT来管理液体平衡为获得良好的临床预后，需要在整个治疗期间，对重症患者的液体状况、心脏和肾功能做持续而又细致的评估NatRevNephrol.2014(10)；37-4740

4041请多指导，谢谢！