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腰椎穿刺术武汉大学中南医院综合医疗科陈玲
1腰椎穿刺术是用腰穿针经腰椎间隙刺入椎管内的一种诊疗技术。常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否通畅，及用于鞘内注射药物。
2椎管---由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔骶骨裂孔。
3脊髓三层被膜---软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）解剖三条韧带(Ligaments)---脊上韧带、脊间韧带、黄韧带
4蛛网膜下腔--- 为软膜和蛛网膜之间的腔隙，充满脑脊液，向上与大脑脑蛛网膜下腔相连.最宽处：Ｌ３－４，称终池．为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔硬膜下腔---为硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙，为潜在间隙三个间隙
5脊髓末端与脊椎的关系发育过程中脊髓的增长较脊椎慢婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4椎间隙平面成人的脊髓在腰1椎体的下缘结束
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8腰穿禁忌证颅内（尤其后颅窝）占位病变、严重颅高压、眼底水肿和脑疝迹象者开放性颅脑损伤有脑脊液漏穿刺部位皮肤、软组织或脊椎有感染者严重败血症、出血倾向（包括血小板＜5万），极度衰弱或危重休克病人不合作者
9准备工作病人准备器械准备医师准备
10病人准备向患者或家属说明检查的目的、意义等，消除顾虑；了解有无腰穿禁忌症告知需要配合的事项签署知情同意书（麻醉药过敏史）排空膀胱疑明显高颅压者预先脱水药物应用躁动不安无法合作者镇静药物应用
11器械准备治疗盘：碘伏、胶布、２％利多卡因、５毫升注射器腰椎穿刺包一次性测压管无菌手套需作培养者准备培养基
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14医生准备洗手戴清洁口罩、帽子熟记操作程序
15操作步骤体位：将患者以左侧卧于检查床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。（也可采用坐位）
16体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针
17穿刺点的选择成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点
18消毒：用碘伏常规消毒皮肤3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直经约15厘米，且第二遍范围小于第一遍打开穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾，检查器械麻醉：以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉
19穿刺：术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约4～6cm，儿童2～4cm），缓慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功
20测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊液的压力，此为初压。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。
21Queckenstedt’s试验压颈试验颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞
22压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，颅内压迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验：指压法，压力计法。颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作。
23侧脑室脉络丛室间孔第三脑室中脑水管第四脑室脊髓中央管正中、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦硬脑膜窦颈内静脉脑脊液循环
24测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻）压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常梗阻试验（－）梗阻试验（＋）该梗阻侧的横窦闭塞
25脑脊液标本收集：用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2～5ml即可送检顺序：第一管：细菌学检查；第二管：生化分析和免疫学分析；第三管：细胞计数及分类第四管：根据患者情况行特异性化验
26留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点碘伏消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定穿刺术后需向患者交待去枕平卧6-8小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应检查器械，放置指定地点，送检标本，书写腰穿记录
27注意事项严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染严格掌握禁忌症怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高明显，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝
28临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上
29并发症腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-8天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰椎中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）应立即停止腰穿蛛网膜下腔出血：见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的病人穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染小脑或延髓下疝
