绪论、水盐、水肿

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绪论病理生理学Pathophysiology天津医科大学病理生理学教研室张利军hnzzxyzlj@163.com

1图：DIC的病人

2图：右心衰的病人

3图：左心衰的病人

4对人体的了解主要从三个方面入手——一、什么是病理生理学形态机能代谢

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6定义：病理生理学是从机能和代谢的角度研究疾病发生、发展和转归规律的科学??结核病休克发病学机制病因学病因为什么？怎么样？

7病理生理学的任务研究疾病发生、发展的一般规律与机制研究患病机体的功能、代谢的变化和机制。

8二、主要内容是什么？（一）病理生理学总论----疾病概论（Generalconceptofdisease）论述疾病发生发展的普遍规律疾病和健康的概念、病因种类、普遍规律、疾病的发展过程及转归

9（二）基本病理过程（Fundamentalpathologicalprocess）出现在不同疾病中的共同的、成套的机能、代谢、形态的异常变化。缺氧、发热、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡紊乱、缺血-再灌注损伤、休克、DIC等。

10基本病理过程与疾病的关系疾病原因部位基本病理过程肺肠脑膜肺炎痢疾流脑肺炎链球菌痢疾杆菌脑膜炎双球菌发热、炎症、缺氧、酸碱平衡紊乱、休克发热、炎症、水电、酸碱平衡紊乱、休克发热、炎症、DIC、休克

11（三）病理生理学各论----系统病理生理学（Systemicpathophysiology）论述各系统疾病的共性问题心力衰竭、呼吸衰竭、肝性脑病、肾功能衰竭等。

12风湿性心脏病肺源性心脏病高血压性心脏病缺血性心脏病心力衰竭

13病理生理学的特点理论性强与医学基础课密切相关与临床各科密切相关与人文、心理、社会学密切相关

14三、如何学习？两个特点；1.理论性很强①要注重思维能力的培养②要有扎实的生理生化知识2.实践性很强临床观察研究方法流行病学调查动物实验----动物实验是主要研究手段★整体、离体、细胞、分子水平

15第二章疾病概论健康与疾病病因学发病学疾病的转归

16健康不仅是没有疾病或病痛，而且是一种躯体上、精神上以及社会上的良好状态。什么是健康？★躯体健康★心理健康★良好的适应能力

17疾病(disease)机体在一定的条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命过程。什么是疾病？自稳调节（homeostasis）机体通过神经、体液机制的调节来维持内环境稳定。例：钠145mmol/L摄入过多高渗渗透压感受器兴奋喝水容量过多容量感受器兴奋醛固酮分泌减少肾排出水钠增加水钠正常异常生命过程（内环境紊乱）

18损伤反应抗损伤反应机能、代谢、形态的异常变化(内环境紊乱）病因机体实验室检查异常劳动能力↓适应能力↓社会行为异常体征客观表现症状主观感觉

19★疾病的新概念疾病是细胞核中某种或某些基因借助细胞受体和细胞中信号转导途径接收信号后做出应答,使得相应的特定蛋白质结构或功能变异。（分子病的概念）病因基因突变调控失调蛋白质结构或功能异常疾病的本质

20亚健康（Subhealth）指人的机体虽然无明确的疾病，但呈现出活力降低，适应力减退，处于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，又称次健康状态或“第三状态”。

21疾病概论健康与疾病病因学发病学疾病的转归

22病因学是研究疾病发生的原因和条件及其作用规律。致病因素：原因条件原因：引起疾病必不可少的、决定疾病特异性的致病因素。

23条件：在原因作用的前提下，影响疾病发生、发展的因素。其中促进因素又称诱因，如免疫功能低下过度劳累女性月经期营养不良决定疾病是否发生

24㈠生物性致病因素病原微生物（细菌、病毒、立克次氏体、支原体）和寄生虫等病因的种类：全世界每年死于感染性疾病的人约占死亡人数1/3

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26◆物理性因素(Physicalagents)机械力温度气压电流电离辐射外伤、骨折冻伤、烧伤、中暑潜水员病电击伤放射伤㈡理化因素

27◆化学性因素(Chemicalagents)强酸、强碱化学毒物动植物毒素烧伤CO中毒、汞中毒蛇毒、蕈毒

28㈢营养因素糖、蛋白质、脂肪、维生素、水、氧、无机盐、微量元素、纤维素等缺乏过剩疾病肥胖、冠心病、糖尿病，肿瘤

29㈣免疫因素1免疫缺陷病2变态反应性疾病3自身免疫性疾病免疫系统对抗原发生异常强烈的反应，致使组织细胞损伤和生理功能障碍。对自身抗原发生反应并引起自身组织损害造成的疾病。因特异性免疫功能缺陷所引起的疾病。

30㈤　遗传因素（DNA改变）1直接遗传性疾病2遗传易感性疾病遗传易感性某些个体由遗传所获得的在一定条件下易患某种疾病的倾向。①血友病：X染色体基因突变造成凝血因子Ⅷ缺失，易出血。男性发病，女性遗传。②两性畸形：性染色体畸变蚕豆病、高血压、糖尿病、精神分裂症

31如：蚕豆病6-磷酸-葡萄糖醛酸脱氢酶还原型谷胱甘肽氧化型谷胱甘肽↓↓蚕豆磺胺过氧化氢↓遗传因素一定条件溶血

32㈥先天性因素损害正在发育中的胎儿的因素风疹、吸烟、饮酒、药物“反应停”儿童（海豹肢）

33㈦年龄、性别、精神因素•6个月以前新生儿易患麻疹、白喉等•女易患胆结石、甲亢；男易患动脉粥样硬化•溃疡病、高血压、神经官能症等和精神紧张有关㈧自然环境和社会因素●自然环境因素——地区、季节、气候、温度既影响致病菌，又影响机体的机能代谢状态夏季——消化系统疾病冬季——呼吸系统疾病●社会因素——经济、文化教育

34疾病概论健康与疾病病因学发病学疾病的转归

35发病学是研究病因作用于机体后，疾病发生、发展及转归的普遍规律和机制的科学一、疾病发生发展的一般规律1损伤和抗损伤反应2因果转化规律3局部和整体统一的规律

36㈡疾病发生的基本机制基本机制是指参与多种疾病发生的共同机制神经机制体液机制细胞机制分子机制

37疾病概论健康与疾病病因学发病学疾病的转归

38疾病的转归疾病经过一定阶段后，如何收场----疾病的转归。一、康复致病因素消除、停止控制功能代谢障碍完全消失未完全恢复，通过代偿维持相对正常生命活动形态结构损伤完全消失发病的症状已经消除，基本病理改变仍存在劳动力适应能力完全恢复不完全恢复完全康复不完全康复

39二、死亡--生命活动的终止1.死亡的过程以心脏为判断标准(传统概念)濒死期（临终状态）：脑干以上神经中枢功能丧失或深度抑制；临床死亡期：大脑和延髓功能丧失，各种反射消失、心脏停搏、呼吸停止；细胞代谢尚存在；生物学死亡期：各重要器官代谢相继停止，功能、代谢及形态结构变化不可逆，整个机体崩解。

402.死亡的标志--脑死亡（新概念）脑死亡全脑机能完全不可逆的丧失或全脑机能永久性消失全脑大脑、小脑、脑干直至第一颈椎大脑感觉、情感、意识、语言、思维、精神活动脑干包括：间脑、中脑、脑桥和延脑桥脑：角膜反射中脑：光和声放射（对光放射）延脑：循环、呼吸运动小脑躯体运动、平衡

41脑死亡的判定标准*（1）不可逆昏迷和大脑全无反应性；*（2）脑电波消失，呈平直线；**（3）呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸；**（4）脑干神经反射消失，如瞳孔散大或固定等；**（5）无自主运动；（6）脑血液循环完全停止（脑血管造影证实）。倘若大脑功能停止而脑干功能尚存，称为“植物状态”

42必须排除6岁以下儿童低体温中枢神经抑制药物中毒代谢或内分泌障碍死因不明

43判定脑死亡的意义（1）精确判断死亡时间（2）判断有无复苏的可能性，节省卫生资源（3）为进行器官移植提供法律依据

44水、电解质代谢紊乱WaterandElectrolyteImbalance

45生理学基础体液容量与分布Volume&distribution水与电解质代谢平衡调节Balanceofwaterandelectrolytemetabolism体液的电解质组成Compositionofelectrolytes第一节水、电解质代谢（Waterandelectrolytesbalance）

46一、体液的容量及其分布体液体内的水和溶解在其中的溶质

47体液的容量(volume)分布(distribution)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)相对恒定

48(一)容量约占体重60%

49细胞内液（ICF）40%血浆5%组织间液15%细胞外液（ECF）20%（二）分布

50(三)影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260因年龄、性别、胖瘦而不同

51Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF阳离子阴离子ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数二、体液的电解质组成

52体液的渗透压（280－310mmol／L）

53细胞内外水的运动水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过

54血管内外水的运动蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换

55IsotonicHypertonicHypotonic

56体液电解质的功能1．维持体液的渗透平衡和酸碱平衡2．维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位并参与其动作电位的形成。3．参与新陈代谢和生理功能活动。4．构成组织的成分。

57三、水、电解质的平衡（一）水平衡Metabolicwater8%Foodwater30%Drinkwater62%水的摄入代谢水食物含水饮水

58水的排出消化道排水皮肤排水肺脏排水肾脏排水

59＝水的摄入水的排出

60正常成人每日水的摄入和排出量2000~2500合计2000~2500尿量1000~1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水150饮水1000~1300食物水700~900代谢水300排出（ml）摄入（ml）

61（二）电解质平衡1.钠平衡正常血清Na+浓度是130-150mmol/L。排泄原则：多摄多排，少摄少排。2.钾平衡正常血浆钾浓度为3.5-5.5mmol/L。排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。

62钠平衡■食物提供：Na+2～4g/24h，肾排出量：100～140mmol(3g)/24h。■肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+concentration:130~150mmol/L■Contentofsodium：58mmol/kg，Totalbodysodium：60～80g/60kg.■Distributionofbodysodium：

63四、水、电解质平衡的调节细胞内外液体调节血浆与细胞间液调节体内外液体交换调节

64细胞内外液体交换的调节水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+渗透压梯度

65血管内外液体的调节蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换有效滤过压

66血浆渗透压的调节血容量的维持调节体内外液体交换的调节神经－内分泌系统

67晶体渗透压↑血容量↓口渴中枢兴奋渴感消失drink1、渴感的调节作用血浆渗透压调节

682、抗利尿激素的调节作用细胞外液渗透压增高血管紧张素II容量感受器颈动脉窦压力感受器动脉血压升高血容量增加细胞外液水重吸收神经垂体疼痛、情绪紧张渗透压感受器+抗利尿激素---+视上核+视交叉渗透压降低有效循环血量减少+

69血容量的维持调节1、醛固酮的调节作用

702、心房钠尿肽的调节血容量↑血Na+↑心房牵张感受器ANF↑肾素－醛固酮↓钠、水重吸收↓限制ADH↑利尿、利钠

71体液的容量(volume)分布(distribution)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)相对恒定

72体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱

73第二节水、钠代谢紊乱（Disturbancesofwaterandsodiumbalance）水、钠代谢紊乱脱水水过多高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水体液容量减少体液容量增加盐中毒水中毒水肿渗透压

74一、脱水(dehydration)细胞外液容量明显减少的状态

75低容量性高钠血症特征:①失钠?失水②血钠浓度?③血浆渗透压?<>150mmol/L>310mmol/L高渗性脱水（hypertonicdehydration）

761.原因饮水不足不能饮水渴感障碍水源断绝（1）饮水不足失水为主入水↓出水↑

77（2）失水过多①单纯失水②失水大于失钠单纯失水经肺失水经皮肤失水不感蒸发经肾失水低渗液丧失胃肠道失液大量出汗低渗尿↑

78失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少尿钠↑口渴感饮水↑ECF水ICF↓ECF量回升渗透压回降代偿2．对机体的影响

79失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少,尿钠↓口渴感饮水↑ECFICF↓水ECF量回升渗透压回降血容量明显减少脑细胞脱水失代偿RAA系统脱水热2．对机体的影响

803.防治原则（1）防治原发病（2）补水为主，补钠为辅——以5％葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。补水为主补钠为辅

81低渗性性脱水（hypotonicdehydration）低容量性低钠血症特征:①失钠?失水②血钠浓度?③血浆渗透压?><130mmol/L<280mmol/L

82体液排出＋单纯补水注意：一般失液不会直接引起低渗性脱水1.原因等渗性或低渗性体液丢失肾性失钠肾外失钠

83（1）肾外失钠▲经皮肤丢失大量出汗（只补充水）大面积烧伤▲体液大量在体腔内积聚▲消化液大量丢失（只补充水）

84（2）肾性失钠▲长期大量用排钠利尿药▲慢性肾疾病▲急性肾衰多尿▲Addison病肾脏重吸收H2O、Na+↓

85失液+补水失钠>失水(ECF低渗)ADH↓水重吸收↓尿不少醛固酮↑钠重吸收↑ECF量↓渗透压↑ICF↑ECF水细胞水肿尿钠少、比重低2.对机体的影响

86血容量ECF量↓渗透压↓尿少尿无钠循环衰竭脱水失代偿2.对机体的影响

87(1)防治原发病，避免不当处理。(2)恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水，应注意纠正血钠速度不易过快。(3)防止休克：抗休克处理。3.防治原则等渗或高渗盐水

88等渗性性脱水（isootonicdehydration）特征:ECF↓①失钠?失水②血钠浓度?③血浆渗透压?∝＝130~150mmol/L＝280~310mmol/L

891.原因等渗液体在短期内大量丢失▲经皮肤丢失大面积烧伤、创伤丢失血浆▲体液大量在体腔内积聚大量抽放胸、腹水▲消化液大量丢失肠炎、小肠瘘、大量呕吐、腹泻、胃肠吸引

902．对机体的影响等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现（1）ADH和醛固酮↑容量感受器ADH、醛固酮↑钠、水重吸收↑尿量↓血容量↓尿量↓

91主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少），细胞内液量变化不大。（2）细胞外液↓ECF减少血容量↓组织液量↓ICF变化不明显

923.防治原则(1)防治原发病。(2)补液：宜给1／2张力的溶液（0.45％NaCl），因它既可补给丢失的等渗性体液，又可补充低渗性的非显性失水。1／2张力的溶液

93脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理

94水中毒（waterintoxication）高容量性低钠血症由于机体排水能力下降，导致过多水分在体内潴留，细胞外液增多，伴血清钠浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L概念稀释性低钠血症低渗

95（1）ADH分泌异常综合征①恶性肿瘤：胰腺癌②中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑炎③肺疾患：肺结核、肺炎（2）药物：异丙肾上腺素、吗啡、多粘素（3）应激：交感兴奋→解除副交感对ADH的抑制→ADH↑（4）医源性ADH用量过多1.原因▲ADH分泌过多

96▲肾排水功能不足肾功能不全▲低渗性脱水治疗不当低渗性脱水水中毒大量补充不含电解质的液体

972．对机体的影响水潴留ECF量ECF渗透压水移入细胞血[Na+]血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁动、脑疝ICF渗透压ICF量CNS症状出现较早

983.防治原则预防限水排泄:利尿转移:小剂量高渗盐水(减轻细胞水肿)小剂量高渗盐水

99过多的液体在组织间隙或体腔内积聚积水（hydrops）：是指液体积聚在体腔内，也叫做积液。心包积水胸腔积水腹腔积水脑积水水肿（Edema）

100分类按水肿波及的范围全身性水肿（anasarca)局部性水肿（localedema）按发病原因肾性水肿肝性水肿心性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿炎性水肿

101按发生水肿的器官组织皮下水肿脑水肿肺水肿凹陷性水肿非凹陷性水肿按按压时有无凹陷分类

102

103

104炎性水肿

105淋巴性水肿

106凹陷性水肿

107血管内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调水肿的发生机制

108有效流体静压-有效胶体渗透压=3.20kPa－3.05kPa=0.15kPa●●●●●●●●●●血管内外液体交换平衡示意图毛细血管AV淋巴回流组织间液胶体渗透压0.67Kpa毛细血管流体静压2.33Kpa组织间隙流体静压-0.87Kpa血浆胶体渗透压3.72KPa

109血管内外液体交换平衡失调——组织液生成>回流

1101．毛细血管有效流体静压升高静脉血栓、左或右心衰、肿瘤压迫血管内外液体交换失平衡失调毛细血管有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素静脉回流受阻静脉端组织液回流↓Cap有效流体静压↑Cap静脉端压力↑组织液生成＞淋巴管代偿性回流细胞间隙积聚（水肿）

1112．血浆胶体渗透压降低血管内外液体交换失平衡失调有效胶体渗透压是对抗血浆液体由Cap滤出和促使回收的主要力。肾病、蛋白合成障碍、血液稀释Cap有效胶体渗透压↓Cap水份滤出↑＞淋巴管代偿性回流细胞间隙积聚（水肿）

1123．微血管壁通透性升高渗出性炎症、缺氧、酸中毒等血管内外液体交换失平衡失调微血管壁通透性↑Cap有效胶体渗透压↓细胞间隙胶体渗透压↑、血浆胶体渗透压↓血浆蛋白渗出↑Cap水分滤出↑＞淋巴管代偿性回流细胞间隙液体积聚（水肿）

1134．淋巴回流受阻肿瘤压迫淋巴管、乳腺癌大手术损伤丝虫的成虫阻塞淋巴管血管内外液体交换失平衡失调淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一淋巴管压迫或阻塞间液胶体渗透压↑小分子量蛋白回流↓淋巴液回流受阻组织液生成＞淋巴管代偿性回流细胞间隙液体积聚（水肿）

114体内外液体交换平衡失调——钠、水潴留球|管失衡

115球-管失衡导致钠水潴留的机制1、肾小球滤过率下降（1）广泛的肾小球病变急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾小球滤过率↓肾小管对钠水重吸收正常肾脏排钠排水↓水肿钠水潴留

116（2）有效循环血量减少心力衰竭肝硬化腹水有效循环血量↓水肿肾血流量↓肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统、RAAS兴奋肾小球滤过率↓

1172、肾小管重吸收增加（1）近曲小管重吸收钠水增多ANF↓肾素－醛固酮↑钠、水重吸收↑刺激ADH↑钠水潴留心房利钠因子(ANF)分泌减少水肿

118肾小球滤过分数（FF）增加充血性心衰肾病综合征肾内出现血液重分布有效循环血量↓肾血流量↓

119肾内血流重分布皮质肾单位近髓肾单位数量85%15%肾血流10％90％交感神经髓袢长度丰富较少肾素短长较高较低

120肾小球滤过分数（FF）增加充血性心衰肾病综合征近髓肾单位血流量↑肾内出现血液重分布近髓肾单位肾小球滤过率↑FF有效循环血量↓肾血流量↓水肿近曲小管周围Cap内胶体渗透压↑近曲小管对钠水重吸收↑钠水潴留出球小动脉收缩更明显FF增加＞20%

121（2）远曲小管和集合管重吸收钠水增加血醛固酮（ALD）含量增加有效循环血量↓醛固酮分泌↑肾素－血管紧张素－醛固酮系统活化血中醛固酮含量↑肾血流量↓肾素分泌↑水肿远曲、集合管重吸收钠水↑钠水潴留肝硬化灭活醛固酮↓

122ADH分泌增加有效循环血量↓醛固酮分泌↑肾素－血管紧张素－醛固酮系统活化血中ADH含量↑肾血流量↓肾素分泌↑水肿远曲、集合管重吸收钠水↑钠水潴留肝硬化灭活ADH↓刺激ADH分泌↑容量感受器受刺激↓

1233、肾血流重分布皮质肾单位近髓肾单位数量85%15%肾血流10％90％交感神经髓袢长度丰富较少肾素短长较高较低

124水肿的特点及对机体的影响一、水肿的特点1.水肿液的性状清亮混浊外观<500/dL>500/dL白细胞数<2.5g%3~5g%蛋白质含量<1.015>1.018相对比重非炎症炎症主要原因漏出液渗出液

125二、水肿对机体的影响取决于水肿的部位、程度、发生速度及持续时间稀释毒素⑴有利影响运送抗体细胞营养障碍⑵不利影响对器官组织功能活动的影响

126常见水肿的类型与特点肾性水肿肝性水肿心性水肿肺水肿脑水肿

127脑水肿脑组织液体过多引起的脑体积增大、重量增加。（一）分类血管源性脑水肿（vasogenicbrainedema）细胞中毒性脑水肿（cytotoxicbrainedema）间质性脑水肿（interstitialbrainedema）

128（二）临床特点轻者：无明显症状重者：颅高压，甚至脑疝

1291.血管源性脑水肿最常见的类型（三）病因及机制原因脑外伤、颅内肿瘤、脑血管意外

130机制细菌毒素、氧自由基的直接损伤或炎症介质脑毛细血管通透性增加血管源性脑水肿脑组织间隙液体增加

131特点正常脑毛细血管内皮细胞紧密连接星状细胞足

132脑细胞变小、间隙变大、易发生于白质连接部开放血管源性脑水肿

1332.间质性脑水肿原因先天或后天原因→导水管或脑室孔道被压迫或阻塞常见颅内肿瘤、大脑导水管阻塞

134机制脑脊液循环障碍脑脊液生成>回流间质性脑水肿脑脊液在脑室大量积聚

135间质性脑水肿特点水肿液主要在脑室及脑室周围正常脑矢状面间质性脑水肿

1363.细胞毒性脑水肿脑细胞水肿原因常见于急性脑缺氧和水中毒

137机制缺氧或代谢产物作用ATP产生↓细胞毒性脑水肿钠在细胞内堆积钠泵功能障碍过量钠水在脑细胞内积聚

138细胞中毒性脑水肿特点水肿液主要在细胞内，脑细胞变大、间隙变小水肿的神经元水肿的星状细胞水肿的内皮细胞

139水肿的防治原则1.防治原发病2.利尿、限制钠、水摄入量；糖皮质激素可以降低血管壁通透性

140谢谢