胸腔积液(医大上课)课件

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胸腔积液

1胸腔积液内容大纲一、胸水的循环机制二、病因和发病机制三、临床表现四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗

2一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液

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4胸水的循环机制-正常情况下从20世纪80年代以后，壁层胸膜间皮存在淋巴管微孔，对胸水产生机制达成共识，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。

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7二、病因和发病机制1.胸膜毛细血管静水压增高充血性心衰、缩窄性心包炎等产生漏出液。2.胸膜通透性增加如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤、风湿性疾病等产生渗出液。3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生漏出液4.壁层胸膜淋巴管引流障碍如癌症淋巴管阻塞等5.损伤如主动脉瘤、食管破裂等产生血胸、脓胸等6.医源性如药物（甲氨蝶呤、胺碘酮等）、放射治疗、支气管动脉栓塞术等引起渗出性或漏出性积液。7.骨髓移植、中心静脉置管突破和腹膜透析等

8三、临床表现：（一）症状胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽病因不同其症状有所差别。如结核性胸膜炎多见青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量增加胸痛可缓解；但出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。症状也和积液量有关，量少于0.3－0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难明显。

9（二）体征－与积液量有关。少量胸腔积液时胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量积液时气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失

10四、辅助检查辅助检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查影像学检查：胸部X线、CT、PET/CT超声检查胸膜活检胸腔镜或开胸活检支气管镜

11对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查胸腔穿刺术

121、外观和气味漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于风湿关节炎。

132、细胞胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数常少于100×10^6/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500×10^6/L。脓胸时白细胞多达10000×10^6/L以上。中性粒细胞增生时提示为急性炎症。淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。

143、PH和葡萄糖正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmd/L。

154、病原体胸水生化查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水经沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。

165、蛋白质渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。

176、类脂乳糜胸胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。胆固醇不高。假性乳糜胸脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmd/L。

187、酶LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。

198、免疫学检查结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主r-干扰事＞200pg/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗抚体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。

209、肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%~60%，特异性为70%~88%。端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特异性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。

21（二）影像学检查－－胸部X线少量积液0.3-0.5L，X线仅见肋膈角变钝少量胸腔积液

22为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。中等量胸腔积液

23大量胸腔积液外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。

24包裹性积液边缘光滑饱满不随体位而变动

25（二）影像学检查－－胸部CTCT检查可显示少量的胸腔积液，肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔的气管旁淋巴结核等病变，有助于病因诊断。对良性或恶性胸膜肥厚及对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。

26（三）超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。

27（四）胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。

28（五）胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔或剖胸直视下活检内科胸腔镜检查术外科胸腔镜手术

29（六）支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查支气管镜检查术

30五、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的原因

31（一）确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线和B超检查

32（二）区别漏出液和渗出液漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3

33（二）渗出液诊断（Light标准）胸腔积液/血清蛋白比例：＞0.5胸腔积液/血清LDH比例：＞0.6胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例：＞0.6血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液

34（三）胸腔积液的病因诊断结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液如果为漏出液，需分析漏出原发病。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。在我国常见结核性胸膜炎。

35充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。漏出液的常见病因

36几种常见病因所致胸腔积液的特点结核性胸膜炎类肺炎性胸腔积液恶性胸腔积液

37（一）结核性胸膜炎在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效

38（二）类肺炎性胸腔积液和化脓性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹；多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭突破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌以及大肠杆菌等且多合并厌氧菌感染。少数为结核分枝杆菌或真菌等。急性脓胸：常表现为高热、胸痛等慢性脓胸:表现为胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等

39（三）恶性胸腔积液恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。

40（三）恶性胸腔积液多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效

41六、治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正原发病因后可吸收。而渗出液治疗以其病因治疗及对症等

42（一）、结核性胸膜炎一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合按肺外结核治疗方案常规以2～3HRZE（S）/10～9HRE胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周；注意不良反应或结核播散。

43胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml/次过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射

44（二）类肺炎性胸腔积液和化脓性胸膜炎1、类肺炎性胸腔积液：一般积液少，经有效抗生素治疗后可吸收；积液多者应胸腔穿刺抽液，PH＜7.2应肋间插管引流。2、化脓性胸腔积液抗菌治疗：选用敏感抗生素,抗生素要足量，体温恢复正常后再持续2周以上，防止脓胸复发；急性期可联合抗厌氧菌的药物，可全身及胸腔内给药。引流：积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离营养支持治疗，应给以高能量、高蛋白及富含维生素的食物；纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。

45（三）癌性胸腔积液包括原发病和胸腔积液的治疗。原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗胸腔积液的治疗：引流+生物化学性胸膜固定术恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不良。