心内病例分享

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病例讨论心内

1一、病例介绍病史患者，某某，女性，56岁间断胸痛9年，加重1天入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数分钟后能自行缓解入院前1天再发左侧胸部疼痛伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常

2一、病例介绍体格检查T36.5℃，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg神清，精神可，左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿。心界不大，心音可，律齐，率83次/分，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿生理反射存在，病理征未引出。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

3北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立

4高血压病史10余年，血压最高180/90mmHg，平素服用缬沙坦胶囊1粒1/日，血压控制可糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控制理想。1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。既往史

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6初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅰ级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病

7入院治疗

8讨论目的

9讨论目的问题二诊断？诊断思路？

10病例特点

11胸痛（chestpain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。定义

12胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理基础（一）

13胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2~T12脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。胸痛的解剖生理基础（二）

14发病机制各种刺激因子炎症肌张力改变内脏膨胀机械压迫缺氧异物刺激化学刺激组织损伤肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管，支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛

15胸腔内结构疾病1.心源性胸痛：缺血性心脏病，如:急性冠脉综合症急性心包炎2.非心脏结构引起的胸痛：①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层②肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎，肺癌和严重的肺动脉高压③胸膜疾病：急性胸膜炎④食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）等⑤膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变病因（一）

16胸壁组织的疾病：肋软骨炎，带状疱疹膈下脏器的疾病：胃十二指肠溃疡功能性胸痛：心脏神经官能症，过度通气综合症病因（二）

17快速识别高危患者患者急性冠脉综合症(ACS)：不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层张力性气胸排除低危患者重要性：诊断胸痛的目的

18胸痛部位和放射部位疼痛性质疼痛时限诱发和缓解因素伴随症状和体征临床表现

19几种常见胸痛的特征疾病疼痛程度牵涉痛伴随症状与体位、进食与劳累胸触痛硝酸甘油急性冠脉综合症严重有大汗淋漓、恐惧感无关有关无有缓解主动脉夹层严重有晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无无肺栓塞严重无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无无气胸中等无呼吸困难卧位患侧加重无关无无食道痉挛中等有烧心、恶心、呕吐进食时候仰卧加重加重无有缓解心包炎一般无呼吸困难、发热体位影响疼痛程度有关无无胸膜炎一般无咳嗽、气短、发热咳嗽加重无关无无胆囊、胰腺炎一般有腹痛（有压痛）、恶心、呕吐、发热有关无关无无肋骨软骨炎一般无无有关无关明显无带状疱疹早期中等无皮疹、发热无无关局部异物感无抑郁症一般不明确过度换气无无关无无

20心电图X线、CT、MRI检查超声波检查放射性核素检查血液检查血管造影检查辅助检查

211.发病年龄2.发病缓急，严重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何时发生。6.胸痛诱发或加重因素。7.疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史12.是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群病史采集

22判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位

231.是心源性胸痛还是非心源性胸痛心源性胸痛（缺血性）非心源性胸痛（非缺血性）疼痛性质缩窄性、压榨性、烧灼性、沉重性隐痛性刀割样、锐痛、刺痛猛戳性，随呼吸加重疼痛部位胸骨后前胸部正中、前部双肩、双臂、前臂、手指颈、颌、牙齿肩胛间区左乳房下区左半胸诱发因素运动、兴奋其他形式的应激寒冷气候餐后运动后疼痛由特殊的身体动作诱发

242.是急性胸痛还是慢性胸痛急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。

253.病情是否危重胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克.

264.胸痛是否为功能性改变焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。

27判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位

28心绞痛累及部位

29胸痛部位和相关疾病

30判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位

31胸痛诱发或加重因素的病因鉴别诱发或加重因素提示病因劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷后出现胸骨后或心前区心绞痛考虑为心绞痛，含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死胸痛发生于长期卧床，心房颤动，新近手术或外伤后急性肺栓塞胸痛在深呼吸和咳嗽时加重，停止呼吸胸痛减轻或消失急性胸膜炎胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重自发性气胸胸痛在吞咽食物时诱发或加重食管及纵隔疾病胸痛在剧烈呕吐后诱发自发性食管破裂平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛，坐位或走动可缓解，伴吞咽困难，胃部灼热食管裂孔疝剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛胸肌劳损压迫胸痛部位，或胸廓活动后疼痛加剧，局部肌肉松弛或局麻后缓解胸壁局限胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重脊神经后根痛胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发，静息时发病，运动后减轻或消失心脏神经官能症胸痛因惊恐发作诱发，每周至少一次，伴忧郁、焦虑症惊恐症

32判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位

331.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别伴随症状提示病因胸痛伴发热大叶性肺炎、结核性胸膜炎、肺脓肿胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血肺结核、支气管扩张、支气管癌胸骨下痛伴剧烈咳嗽急性气管-支气管炎突发胸痛，伴进行性呼吸困难、干咳、大汗自发性气胸胸痛突发，伴性呼吸困难、发绀、休克急性肺栓塞胸痛伴上腔静脉阻塞综合症纵隔肿瘤胸痛伴颈面部皮下气肿纵隔气肿胸痛伴吞咽困难食道、纵隔疾患胸痛伴泛酸、胃灼热反流性食管炎胸痛伴休克、心律失常或心力衰竭急性心肌梗死突发前胸后背痛，伴高血压、大汗夹层动脉瘤破裂胸痛突发，伴呕血、咽下痛、呼吸困难、休克自发性食管破裂胸痛（心前区）伴发热、冷汗、呼吸困难、咳嗽急性心包炎胸痛伴胸闷、心悸，此前有发热、腹泻等急性心肌炎胸痛伴晕厥梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄胸痛伴眩晕颈源性假性心绞痛

342.胸痛的病因分类鉴别（一）胸痛分类鉴别要点胸壁病变胸痛⑴胸痛固定于病变所在部位，局部多有阳性发现，如疱疹、红肿、畸形、压痛⑵常因深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰、扭头或转身使疼痛加重⑶胸痛多呈尖锐性脊柱病变胸痛⑴表现为后背痛，多呈刺痛，电击样痛（神经根受压）⑵疼痛呈阵发性，可放射至病变远端部位⑶疼痛在扭身，持重或咳嗽、喷嚏时发生或加重⑷可有局部压痛、扣击痛⑸脊柱X线或CT可发现病变心血管系统病变胸痛⑴缺血性①疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可过中胸部向双臂、肩、颈、肩胛部放射②胸痛呈紧缩性、压榨样重压感③胸痛常因运动、兴奋、寒冷、饱餐及各种高负荷诱发，休息后可缓解⑵非缺血性①胸痛多位于左乳内区或左前胸②胸痛多呈锐痛、刀割样痛，呼吸时加重③胸部X线、心电图、超声心动图、心肌酶谱检查可有阳性发现呼吸系统病变胸痛⑴胸痛多伴咳嗽、或伴有发热、咯血⑵胸痛局限于病变一侧⑶咳嗽、深呼吸时胸痛加重⑷可有呼吸困难，甚至出现发绀⑸有相应特征及X线改变

352.胸痛的病因分类鉴别（二）胸痛分类鉴别要点纵隔病变胸痛⑴胸痛位于胸骨后⑵胸痛呈持续性、进行性隐痛或钻痛，可放射至颈部、咽喉部⑶吞咽时疼痛加剧，伴吞咽困难，胸痛可因吞咽诱发⑷食管疾病所致胸痛，一般有以下特点：①心前区疼痛，开始很剧烈，且持续数小时②引起胸痛的活动量多边变③运动停止10分钟以上才出现胸痛④可在夜间痛醒⑤可伴有吞咽困难和反胃⑥X线示纵隔增宽或食管病变腹腔脏器病变胸痛⑴胸痛位于病侧下胸部或肋骨下部⑵疼痛可放射至左、右肩，颈，左胸部⑶常伴有发热、黄疸、上腹痛等症状⑷B超及胸腹部X线检查可发现病变功能性胸痛⑴胸痛部位不固定，不能用胸部器质性疾病解释⑵除胸痛外，其他主诉多而分散，缺乏内在联系，症状多变⑶胸痛持续时间不一，数秒、数小时、数天不等，多呈心前区或乳房下刺痛⑷胸痛多在静息时发生，当主观感觉呼吸不畅时，常不时地深吸一口气或作叹息样呼吸，可使胸痛缓解⑸常伴神经官能症⑹实验室检查无阳性发现，心电图偶见早搏及非特异性ST-T改变

36急性胸痛的诊断流程：胸部的症状：严重程度持续时间部位牵涉痛随体位/运动改变受进食/饮水影响硝酸甘油有效肌肉骨骼皮肤内脏痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃肠道主动脉纵隔精神因素非心源性非缺血缺血体表痛

37急性胸痛的具体处理流程：①首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。②对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。③进行有针对性的辅助检查。④在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。⑤对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6个小时左右。

38几种重要的急性胸痛的诊断分析要点

39胸骨后及心前区急性疼痛①有冠心病史。②胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，持续3-15分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。①有冠心病史。②胸骨后剧烈疼痛，持续时间＞20分钟，严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。③心电图至少临近两个导联有ST段抬高≥0.2mv或有病理性Q波。④心肌酶升高。①有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。②突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或肢体动脉搏动消失。①有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。②突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、晕厥、休克。③肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第二心音亢进。心电图检查、心肌酶谱检查、肌钙蛋白检查胸CTMRI超声心动图心电图检查、胸CT放射性核素肺扫描心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层肺栓塞

40其他部位的急性疼痛①突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。②患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音低。①诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。②突然发作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵发加重并向后腰背部放射。③病情严重者可有休克、胸膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩膜可有黄染。①常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可向右肩或右肩胛下放射。②伴有发热、恶心呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。腹部B超胸片检查化验血、尿淀粉酶，血糖及胰腺CT检查自发性气胸急性胰腺炎急性胆囊炎

41患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院胸痛“快速通道”5个关键部分

42胸痛“快速通道”5个关键部分患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50％的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛“快速通道”5个关键部分（一）

43胸痛“快速通道”5个关键部分家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30’内到达医院，有必要进行院前的溶栓。胸痛“快速通道”5个关键部分（二）

44胸痛“快速通道”5个关键部分急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛“快速通道”5个关键部分（三）

45胸痛“快速通道”5个关键部分急救车救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗胸痛“快速通道”5个关键部分（四）

46胸痛“快速通道”5个关键部分医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学。如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始溶栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛“快速通道”5个关键部分（五）

47小结胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸急诊胸痛的诊断思维：判断胸痛的性质→确定胸痛的部位→寻找胸痛的诱因→查明胸痛的病因几种重要的急性胸痛的诊断分析要点胸痛“快速通道”5个关键部分小结

48怎么样？？？你有收获么？？