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胎儿心律失常的诊断和治疗进展南京军区福州总医院王鸿
1胎儿心律失常的诊断
2胎儿心律失常分类快速型（心率>180bpm）窦性心动过速室上性心动过速(房性、交界性)心房扑动/颤动室性心动过速慢速型（心率<110bpm）窦性心动过缓房早未下传房室传导阻滞早搏－不规则型房性早搏（传导与非传导型）室性早搏
3胎儿心律失常诊断－方法学M型超声心动图Doppler血流
4胎儿心律失常诊断－方法学检查孕周：可于孕9周开始检查时间：同胎儿超声心动图时间，需同时排除胎儿先天性心脏病基本鉴别方法：探头压迫导致胎儿心动过缓；胎儿呼吸样运动增加改变扫描形式：连续持续扫描15个心动周期以上。
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6房性早博良性预后通常与房间隔卵圆孔瓣过长、房间隔瘤的形成以及与吸烟、饮用酒精类兴奋类饮料有关常见心律失常－房性早搏
7房性早搏提前出现的心动周期后伴有不完全性代偿间期阻滞性房性早搏是心房提前搏动后未下传至心室，后伴有不完全性代偿间期时呈联律，分频发、偶发、罕见超声所见
8室性早搏由心室异位兴奋点产生，与部份先心病有关较少见，多数为良性预后超声所见提前出现的心室搏动后伴有完全性代偿间期M型扫查未见心房壁的提前搏动胎儿心律失常-室性早搏
9胎儿快速型心律失常室上性心动过速(SVT)正常胎儿心率：130-180次/分SVT心率≥220次/分可呈间歇性发作持续发作可出现胎儿水肿(胎儿心衰)
10胎儿快速型心律失常－SVT--1：1传导的SVT通常是房性心动过速，可由房性早搏、房室交界处早搏、WPW引起，心律齐；--2：1传导的心房扑动可出现相对齐的心室率；--心率快而不规则应考虑房颤可能。
11房率=300-500次/分心室率不规则可发生胎儿水肿心房颤动胎儿重症心律失常
12胎儿重症心律失常－室性心动过速室性心动过速多发生于胎儿心肌病或循环衰竭时持续发作胎儿将因心衰而很快死亡。
13胎儿心律失常－心动过缓单纯心脏传导阻滞由母体的自身抗体所导致，通常是完全性AVB。不完全性、窦性心动过缓和QT间期延长亦有报道。
14胎儿心律失常－窦性心动过缓窦性心动过缓与母亲自身免疫性疾病有关；窦性心动过缓有合并先天性心脏病的可能。
15胎儿重症心律失常－CAVB先天性心脏传导阻滞伴发于先天性心脏病母亲抗体对胎儿AV结的影响（Lupus)可出现胎儿水肿
16胎儿心律失常的处理
17胎儿心律失常的处理--PAC频发房性早搏>10/sec偶发房性早搏2－9/sec罕见房性早搏<1/sec常见因素－先天性心脏病ASD－房间隔发育异常ASA－咖啡因等兴奋剂摄入史
18胎儿心律失常的处理--PAC治疗避免饮用含咖啡因类兴奋剂饮品和吸烟常压氧疗法治疗有明显疗效多数有良性预后，通常在分娩过程中消失
19常压氧对胎儿房性心律失常的治疗房性早搏（偶发、频发）SVT、Af、AF
20常压氧对胎儿心律失常的治疗n=203房性早搏第一疗程转归85.7%第二疗程转归96.7%短阵SVT第一疗程转归76.5%阵发性AF、Af第二疗程转归81.8%
21常压氧对胎儿心律失常的治疗治疗方法：采用大型空气加压舱，101Kpa（即常压）下面面罩吸氧使用2-5球囊一级供氧,氧含量10L/min，吸氧30min，中间休息5min,1/日.10天/疗程
22常压氧治疗胎儿心律失常超声检测表明：应用常压氧疗法有效地增加胎儿氧的供应和利用,治疗和改善胎儿心律失常提高母亲血液中的氧含量短时间间歇性面罩吸氧提高胎儿血氧分压但不含降低胎血中的pH值
23SVT治疗建议分为：－间歇性SVT－顽固性SVT－心房扑动/颤动处理：收住医院进行密切观察－卧床休息－观察有无水肿出现－观察胎儿心衰治疗：－地高辛经母亲经胎盘给药－常压氧治疗＋药物治疗
24胎儿SVT的治疗原则1.心率>230bpm,需要治疗；2.心率降至230bpm以下者可通过阴道正常生产；3.SVT持续发作超过48小时应考虑治疗；4.有胎儿水肿者应治疗5.嘱孕妇卧床休息
25胎儿SVT的治疗原则地高辛是首选药物,治疗越早,效果越好越不易出现水肿或减轻水肿。胎儿SVT心律失常的转律是目前胎儿治疗中最成功的方法。已胺碘肤酮治疗胎儿交界性心动过速SVT包括房性心动过速、交界性心动过速
26必要时增加其他抗心律失常药物，选择药物关键是药物本身的药理作用，对母子的毒副作用又要注意是否能透过胎盘。部分抗心律失常药物副作用较大，有宫缩等不良反应，如心律平。胎儿SVT的药物治疗
27胎儿SVT洋地黄化治疗研究足够量的药物给母亲经胎盘到达胎儿达到治疗目的；用药量较常规大。同时监测药物在母体血液中的水平；洋地黄血药浓度应在一周左右达峰；血药浓度1.8为平均有效治疗浓度；
28胎儿SVT洋地黄化治疗研究伴心衰时应静脉给药洋地黄化；过长的达峰时间转律效果差；转律过程保证足够的洋地黄剂量；妊娠前半期，胎儿对地高辛的摄取有限而时此间的SVT较难纠正；较难纠正的SVT出生后可能为WPW。
29胎儿重症心律失常－室性心动过速治疗：开始：心得安60mg/D，后维持量240mg/D/5D；出生后新生儿应用ß-阻滞剂预防复发；转律治疗的同时改善胎儿循环功能。
30胎儿心动过缓治疗窦性心动过缓1.每1－2周复查胎儿超声心动图，观察胎儿生长、心室壁肥厚及有无出现胎儿心衰;2.嘱孕妇休息，通常无需特殊治疗。
31胎儿CHB的治疗心室率30-80bpm，如心室率>60bpm者，除心脏扩大外无心衰表现者，一般无需宫内治疗，可出生后安装起搏器。
32经母亲给药，如使用免疫抑制剂。免疫抑制剂加地高辛对CHB伴水肿胎儿有效。有报导对胎儿直接安装起搏器，经多种方式将起搏器导管插入胎儿右心室。胎儿CHB的治疗
33免疫抑制剂的应用和安装起搏器为有前途的治疗方式，使用免疫抑制剂的Ⅱ度CHB的转律几乎为100%。胎儿CHB的治疗
34胎儿CHB的治疗文献房室交界处心动过速使用索他洛尔治疗有研究表明：室上性和室性心动过速治疗氟卡胺有效乙胺碘呋酮和地高辛治疗室上性心动过速（300次/分）
35胎儿CHB的治疗文献对母亲自身免疫性疾病的胎儿进行预防性类固醇治疗是有争议的。母体皮下持续注射ß受体激动剂对母亲的应用可提高胎儿心率、帮助延长妊娠和预防水肿。对母亲应用大剂量地塞米松治疗持续性Ⅰ度AVB,早期干预，减轻心肌损害。
36新领域1.现代多普勒技术评价胎儿心血管生理状态2.胎儿早期心血管病变检测3.胎儿复杂心脏病的深入认识4.胎儿介入治疗
37围产期心脏病学的未来更多的心脏病被发现更多的早期胎儿心脏病被评价胎儿、新生儿心脏外科手术的进展非心脏病胎儿手术成功率的增加胎儿心律失常治疗的进展渴望胎儿被治疗的欲望增加基因治疗的开放
38谢谢！
