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心肌缺血及ST-T改变成都医学院第一附属医院心内科
1心内膜下心肌缺血－T波对称性高耸
2心外膜下心肌缺血－T波对称性倒置
3第四节心肌缺血与ST---T改变下移：>=0.05mV（水平型；下斜型；R—ST角>=900）抬高：V3>0.5mVV1V2>0.3mVV4V6>0.1mV什么是ST---T改变1、ST段改变
4高尖，双肢对称低平、双向、倒置、双肢对称（冠状T波）2、T波改变
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6复极推迟最后部分心内膜复极时无抗衡心电向量存在T波高尖、双肢对称、方向不变1、心内膜下心肌缺血：T波高尖（一）、缺血型心电图改变---T波改变
7复极顺序逆转，内膜向外膜向量外内T波倒置2、心外膜下心肌缺血：（包括透壁性）T波倒置即“冠状T波”
8（二）、损伤型心电图改变—ST改变ST偏移ST压低ST异常抬高心肌损伤时：ST向量从正常损伤心肌
91、心内膜下心肌损伤ST向量从外膜内膜位于心外膜的导联出现ST压低2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性）ST向量外膜ST抬高损伤型ST改变，对侧部位导联可记录到相反的ST改变
103、缺血程度与ST改变的关系ST改变表现不同与心肌损伤程度有关。典型（稳定性）心绞痛，缺血（损伤）程度较轻时：出现ST压低细胞内K+增加细胞内外离子浓度差增大过度极化缺血部位导联上ST压低
11不稳定性心绞痛（包括变异性心绞痛），缺血严重：出现ST抬高缺血细胞K+外溢细胞内外离子浓度差降低极化不足缺血部位导联上ST抬高
12三临床意义是诊断冠心病的重要依据1、心绞痛发作时ST或/和T波改变2、慢性冠状A供血不足：持续恒定的ST压低，T波低平，双向，倒置3、冠状T波反映心外膜下或透壁性心肌缺血。4、变异性心绞痛：暂时ST抬高及T波高尖。5、ST持续抬高，提示心肌梗塞。
13发作时ST段明显下移，T深倒或高尖；随着心绞痛缓解，ST－T短时间内（15分左右）恢复心绞痛发作时
14当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生ST－T改变冠状T波慢性冠状A供血不足
15ST-T改变是非特异性心肌复极异常的共同表现。必须结合临床资料进行鉴别诊断。四鉴别诊断
16发作时，以ST段明显抬高（呈单向曲线）为特征，无异常Q波;随着心绞痛缓解，ST－T随着恢复。变异性心绞痛
17第五节心肌梗塞
18一、心肌梗塞的基本图形心肌梗塞的主要病理变化是中心区坏死,坏死区周围心肌损伤,外围心肌缺血.心电图出现相应改变.
19内膜下缺血（超早期）：T高尖、对称缺血达外膜：T倒置、对称，即“冠状T波”（一）缺血型改变T波改变
20ST抬高早期呈单向曲线，以后呈弓背向上，红旗飘飘改变，抛物线改变。心电图出现ST段抬高时，表明此时对应的冠脉已闭塞导致全层心肌损伤。（二）损伤型改变：面向损伤心肌的导联出现ST抬高
21ST段抬高的电生理机制1
22ST段抬高的电生理机制2
23（三）坏死型改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或QS波时间>0.04S振幅>1/4R V1出现q波Q波形成已是坏死表现如果心电图出现上述3种改变同时存在，则心肌梗塞诊断基本确立。
241.心内膜下心肌缺血：高大直立的T波2.心外膜下心肌缺血：对称倒置的T波3.心内膜下心肌损伤：ST段水平型压低4.心外膜下心肌损伤：ST段弓背向上抬高5.心内膜下心肌坏死：病理性Q波6.心外膜下心肌坏死：病理性Q波总结：
251.高大直立的T波2.对称倒置的T波3.ST段水平型压低4.ST段弓背向上抬高5.病理性Q波6.QS波
26二、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞在心电图上除了具有特征性图形改变外，它的图形演变具有一定的特异性，对诊断有重要意义。在动态观察中可以见到发病不同时期的演变过程。掌握不同时期心肌梗塞的心电图特征可以判断病情及估计预后，采取治疗措施。
27心肌梗塞不同时期的演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++
28心肌梗塞的图形演变及分期
29（一）超急性期（超急性损伤期，早期）梗塞后数分钟---数小时内缺血和损伤的ECG改变ECG特征：巨大高耸T波迅速出现ST斜型抬高，二者相连构成“单向曲线”尚未出现Q波，及时治疗可使梗死范围缩小
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31（二）急性期（充分发展期）梗塞后数小时---数周缺血、损伤、坏死的ECG改变1、T波对称性倒置2、ST段弓背样抬高3、异常Q波ECG特征坏死型Q波，损伤型ST段抬高，缺血型T波倒置3种改变在此期同时存在。
32急性心梗异常Q波+ST抬高 +T波倒置
33（三）近期（亚急性期）数周到数月1、ST回到基线3、T变浅恢复正常或稳定2、Q波持续存在心电图特征
34近期异常Q波+缺血型T波，损伤型ST段已回至基线。
35（四）陈旧期ECG坏死型Q波约半年左右ST－T部分可恢复正常或T波持续倒置、低平、趋于恒定不变。
36陈旧期
37梗塞部位与冠状A分支的供血区域相关。前降支闭塞较多见：左室前壁与前间隔，下侧壁左回旋支闭塞：高侧壁、膈面右冠状A：右室心梗，左室膈面三心肌梗塞的定位
38心肌梗塞定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————±+++++前间壁——————+++———前壁———————+++±侧壁+———+—————++
39前间壁：V1V2V3前壁:V3V4V5正后壁:V7—V9广泛前壁:V1—V6高侧壁：IavL下壁:IIIIIavF前侧壁:V4—V6右室:V3R---V5RV1根据特征性改变所在的导联定位，主要根据坏死性Q波出现的导联。
40*急性下壁心肌梗塞*
41*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*
42*陈旧下壁心肌梗塞*
43*急性前间壁心肌梗塞*
44*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*
45四心肌梗塞的分类和鉴别诊断（不典型图形）1、非Q波型心肌梗塞只有ST抬高或压低及T波倒置，可有演变规律，不出现Q波。见于多支冠状A病变；梗塞范围局限；或常规导联盲区。过去称非透壁性或心内膜下心梗。
462、ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTEMI）心肌梗塞心梗患者心电图出现Q波说明心肌已经有坏死，所以是回顾性诊断，近年提出将心梗（EMI）分为ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTEMI）梗死，就是为了治疗和改善预后。二者治疗方法不同。
47心电图出现ST段抬高时，表明此时对应的冠脉已闭塞导致全层心肌损伤，伴有血中心肌坏死标记物升高，诊为STEMI，临床视其等同于Q波EMI。STEMI可以不出现Q波，而NSTEMI可出现Q波，但少见。STEMI
48NSTEMI一般无病理Q波，ST-T改变有演变规律，分两类：（1）先ST压低>=0.1mv，多为普遍导联低（除AVR，有时V1），继而出现“冠状T”，持续数日—数周后恢复（2）仅有T波倒置，1—6个月恢复。
493、心肌梗塞合并其他病变合并室壁瘤ST升高可持续存在半年以上。合并左束支传导阻滞时梗塞图形常被掩盖，合并右束支传导阻滞时不影响诊断。
504、心肌梗塞的鉴别诊断只有异常Q波、ST抬高及T波倒置同时出现，并有演变规律才是急性心肌梗塞的特征性改变。变异性心绞痛，心包炎，复极提前的ST抬高。脑血管意外的暂时性Q或QS。顺钟转、左室肥大、左束支阻滞V1V2呈QS，右室肥大V1的q，肥厚性心肌病的Q等无演变。
51小结ST-T改变常见于心肌缺血、损伤。ST-T改变是非特异性心肌复极异常的共同表现。慢性冠状A供血不足：持续恒定的ST压低，T波低平，双向，倒置
52典型心肌梗塞时可出现缺血性T波改变(T波高尖—倒置),损伤性ST段改变(抬高),坏死型Q波，并有特征性演变规律。变异性心绞痛时可出现一过性ST段抬高和T波高尖。
