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阵发性心房纤颤De冷冻消融
1一、病例分享二、介绍冷冻消融三、2016欧洲房颤管理指南-房颤的导管消融
2病例分享患者某某某，男，71岁，因反复心悸、胸痛10+年，加重1天入院，2012年行冠脉造影：左侧冠状动脉前降支最重狭窄90%，于近段病变植入支架1枚。术后规范双抗治疗。但病程中仍有反复心悸、胸痛发作，自觉心律不齐，持续时间可达半小时，多次心电图提示心房纤颤，每次口服硝酸甘油后症状缓解，多次于我科住院诊治。1天前，患者再次出现上述症状，于我科住院。既往史：高血压病、高脂血症、劲动脉斑块、左侧颈外动脉狭窄个人史：吸烟史
3查体：P54次/分，BP141/81mmhg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余查体均阴性。考虑诊断：1.心律失常阵发性心房纤颤2.冠心病冠脉支架植入术后3.高血压病3级极高危4.高胆固醇血症5.颈动脉斑块形成左侧颈外动脉狭窄
4辅助检查入院心电图：
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6治疗口服药：拜阿司匹林，倍他乐克，施慧达、瑞舒伐他汀、华法林低分子肝素钙下一步诊疗计划：拟评估患者病情，明确有无诱因后，择期行冷冻消融术1.复查冠脉造影检查2.心脏薄层CT3.拟完善经食道心脏超声（冷冻消融术前）电解质紊乱、甲亢、心肌缺血等
7病情变化患者于住院第3天夜间突发心悸、胸闷不适立即行床旁心电图：
8冷冻消融前准备复查冠脉造影：前降支支架内轻度内增生，回旋支中度狭窄，右侧冠脉管壁不规则。术前行经食道心脏超声：
9冷冻消融术完善术前检查及术前准备充分告知手术风险：行心内电生理检查冷冻消融术。术后医嘱：1.心电监护；2.沙袋压迫止血6小时，平卧，双下肢制动，观察穿刺点情况及足部动脉搏动情况；3.术后6小时低分子肝素，华法林抗凝，胺碘酮控制心律静脉狭窄或闭锁；房间隔缺损；治疗不成功；瓣膜损害；房室传导阻滞；动静脉瘘、假性动脉瘤、主动脉夹层；血胸、气胸、血气胸、腹膜后血肿；局部神经损伤、膈神经损伤；心肌穿孔、心包填塞、心房食道瘘；
10术后心电图：
11术后辅助检查：肾功未见异常；BNP342pg/ml；心肌酶：肌钙蛋白I3ng/ml电解质正常；凝血图：INR2.72；APTT71.4秒
121.什么是冷冻消融术？2.术后抗凝时间需多长？3.胺碘酮的使用时间？4.出院后患者需要观察些什么？
13当前房颤治疗方法局限性房颤患病率与年龄相关，并随着肥胖、高血压、糖尿病和心血管疾病风险的增高而增加弊端药物治疗控制心室率维持窦律低/中度成功率副作用维持窦律创伤面大通常情况下在进行瓣膜手术或冠脉搭桥手术时同时进行外科消融外科消融维持窦律难定位，难稳定不能产生连续的环形损伤手术复杂手术成功率差异较大射频局灶消融目的
14肺静脉隔离是当前房颤消融的基石“针对肺静脉和/或肺静脉窦的消融策略是大多数房颤消融手术的基础。”大多数房颤消融手术目标是肺静脉隔离
15如果你的目标是肺静脉隔离的话--冷冻球囊冷冻球囊专门为药物治疗无效的有症状的阵发性房颤而设计提供一种简易的，有效的，高效的，安全的PVI方法
16冷冻消融的优势冷冻粘结使导管与组织紧密接触稳定性好，将曝光量降至最低保留细胞外基质和内皮细胞的完整性降低血栓形成的风险损伤组织界限清晰无痛感无心房食管瘘发生手术或器械相关性卒中发生率0.4%（1/228例）肺静脉狭窄发生率低膈神经损伤（包括手术时交叉用药）急性期发生率为11.2%(29/259例）；术后1年时仅1.5%（4/259例）。冷冻球囊的安全性
17可出现脑动脉栓塞，周围动脉栓塞，肺栓塞，心功能不全，心脏性猝死等并发症。必须重视！！
18192016欧洲房管理指南房颤的导管消融及外科手术
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21关于房颤的导管消融术小结
22抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等）治疗后有房颤复发并有症状（I类）患者愿意接受房颤消融的节律控制（I类）症状持续性房颤，抗心律失常药物无效，综合评估患者自身的选择、获益及风险后（IIa）房颤消融（射频或冷冻球囊隔绝肺静脉）（IIa）作为预防房颤复发、改善阵发性房颤患者症状的一线治疗方案，是抗心律失常药物外的另一选择（IIa）计划行房颤消融，围手术期继续口服华法林（IIa）若术中出现房扑，同时对房扑进行消融（IIa）
23术后均需至少口服抗凝药物8周，如有高卒中风险，仍应继续服用抗凝药物（IIa）成功失败外科微创的心外膜肺静脉隔离（IIa）
24症状性房颤合并EF下降的心衰，行房颤消融可改善症状及心功能（IIa）术前术后
251.什么是冷冻消融术？2.术后抗凝时间需多长？术后均需至少口服抗凝药物8周，如有高卒中风险，仍应继续服用抗凝药物（IIa）3.胺碘酮的使用时间？4.出院后需要观察些什么？需嘱患者观察心率及心律，注意有无胸闷、心悸等症状，定期门诊复查心电图及凝血图；观察有无出血。
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