心电除颤2

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Defibrillation心脏电除颤

1学习目的通过学习，学员能了解面对突发心脏骤停等紧急情况时如何迅速应对心脏电除颤对病人生存的重要性除颤仪的使用与保养快速型异位心律失常的识别与处理药物作用机制/适应症/注意事项

2心脏电除颤的定义心脏电除颤：是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。分同步电复律与非同步两种：同步电复律是指除颤器由R波的电信号激发放电，非同步电复律是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电。

3除颤的目的利用电击使心脏的电活动全部停止，使心肌细胞混乱的活性完全消失。电击后可引起短暂的心跳停止，以使正常的起搏细胞恢复，再度控制心脏原有的正常搏动。如果室颤时间过久，心肌储存的能量将耗尽，正常的起搏细胞也无法回复。尽快电击除颤，是一种“心肌能量保存”的方式。心肌在纤维颤动时速度很快，在很短时间内将会消耗所有能量，尽速除颤，可为心肌细胞留下能量，以供恢复使用

4心脏骤停时室颤是最为常见且最早出现的节律(动态监护显示85%的心脏猝死患者伴有室颤/室速）除颤是室颤最为有效的治疗方法，除颤成功的可能性随时间的推移而下降-每延误一分钟复苏成功率下降7-10%-10-12分钟再行除颤,生存的可能性为0室颤在几分钟后即可转为停搏心脏除颤对病人生存的重要性

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6心脏激动的频率窦房结是心脏最高的和占优势的起搏点。但在许多情形和刺激下，其他起搏点也可成为占优势的。每个起搏点都有其本身固有频率，固有频率最快的起搏点是心脏占优势的起搏点。各个起搏点每分钟发出的激动数：窦房结60~100次房室交界区40~60次心室20~40次

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8窦房结：心脏的生理起搏点，60-100bpm结间束：分三条将窦房结产生的冲动传至房室结房室结：天然的起搏器，自律性较高40-60bpm房室束（希氏束）：分左右束支，结束与蒲肯野氏系统的纤维网，20-40bpm心脏的传导系统

9心脏传导系统与心电图的关系P波：左右两心房除极的电位变化P-R间期：心房开始除极至心室开始除极的时间0.12s-0.20sQRS波：心室除极时的电位变化0.06s-0.10sST段：QRS波终点-T波起点间的线段T波:心室复极的电位变化

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11正常心电图的组成P波：左、右心房的去极波，心房收缩，0.06s-0.11sQRS波：心室收缩T波:心室舒张U波：蒲肯野氏纤维复极化延迟ST段：只有振幅监测，太高或压低是心肌缺血的表现

12J点：介于QRS波结束和ST段开始的交界点P-R间期：0.12s-0.20sQRS段：≤0.11sQ-T间期：0.27s-0.43s

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16心律失常的识别室上性心动过速：包括窦性心动过速、房性心动过速、交界性心动过速。起搏点在心室以上，正常的QRS宽度（0.1s或更短）可确认。

17窦性心动过速频率：＞100次/分节律：规则P波：正常波形P-R：0.12〞-0.20〞QRS：≤0.11〞P:QRS：1:1诊断要点较快的心率，P波可能融合在前一T波里。频率＜150次/分的快速性心律，常为窦速。一般的PR间期是正常的，如果确定PR间期＜0.12，那么很可能是其它的异常节律。

18可能病因：运动或儿茶酚胺分泌交感兴奋有关。窦速如果伴有任何快速心率，都可能导致严重的后果。处理:纠正潜在的病因

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20房性心动过速频率：160-220次/分P波：存在，但形态与窦性不同PR间期：正常，有时缩短P:QRS:1:1QRS:正常诊断要点与窦速相似，但频率常超过150-160次/分心率很快时，P波与T波融合房速往往突然发生和突然终止，称为阵发性房性心动过速（PAT）室上性心动过速：心动过速并且QRS波时限正常，提示节律起源高于心室

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22交界性心律频率：通常＜60次/分节律:规则P波：通常倒置，可发生在QRS之前，PR＜0.12，QRS之中或之后P:QRS:1:1QRS:正常诊断要点如果频率在60-100次/分，称为加速性交界性心律如果频率超过100次/分，称为交界性心动过速快速性交界性心动过速，如果P波无法鉴别，可误为房性心动过速。可统称为室上性心动过速如果窦性节律慢于房室结，则出现交界性逸搏通常病人没有症状如果有症状处理同缓慢心律失常处理：阿托品

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24心律失常的识别室性心律：QRS波群异常的宽而且形状畸形，大于0.1-0.12s，T波方向与QRS相反。室性心动过速、室扑、室颤、无脉搏性电活动、无脉搏室速

25室性心动过速频率：100-300次/分节律：通常规则P波：通常没有，如果有，与QRS无关，房室分离QRS：宽大畸形，＞0.14QRS—T波能辨认诊断要点室性心动过速：可分为阵发性、非持续性、持续性。连续三次或三次以上的室性早搏为阵发性如发作时间>30s或连续心室搏动<100次可自行终止的为非持续性；发作时间>30s，必须以药物或电击方法终止的为持续性。

26●可能出现融合或夺获波●如果是固定的，宽大QRS，可能是一种粗的室颤●为致死心律。持续的室速最有可能致死，它可致血流动力学状态很快恶化，意识散失，心跳骤停需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡

27●无脉搏室速，处理与室颤相同-除颤●有脉搏，稳定性室速：利多卡因，普鲁卡因酰胺●有脉搏，不稳定室速：同步电复律监测电解质：血钾、钙、镁

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29室扑：QRS波与T波融合不能区分，形成较规则，振幅较高的快速扑动波频率250-350次/分.心律失常的识别

30心律失常的识别室颤：频率：完全不规则P波：消失QRS：消失诊断要点●表现为一种紊乱的，没有任何规则的细的或粗的波形，心室像一个蠕动的袋子，●与临床死亡的指标相符，无脉搏，意识散失，无血压

31为致死心律，必须立即处理立即除颤在除颤仪没有的情况下，立即CPR按照ACLS程序处理

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33心律失常的识别无脉搏电活动（心电机械分离）心脏电活动（监护仪上显示）与心脏机械收缩无关（脉搏）可能是任何节律诊断要点仅从心电图走纸上不能分辨，必须要评估病人判断PEA主要依赖病人的临床表现（脉搏，血压，呼吸，皮肤颜色）

34PEA常见原因：酸碱失衡，张力性气胸，低血容量，电解质紊乱，大片肺梗塞，心室破裂为致死心律，需要立即处理立即CPR，按照ACLS程序处理处理原发因素

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36无脉搏室速：当发现病人心律示室速，此时应迅速触摸病人颈部的颈动脉，确定无脉搏，立即行除颤。心律失常的识别

37心脏停搏1、EKG示一直线，无任何P，QRS，ST，T波2、心脏无泵血功能，意识丧失，无P，无R，无BP3、处理：a、确认心电图导线无脱落、心电图大小设置正确，更换导联b、CPR，气管插管，建立静脉通路等。c、寻找可逆原因并进行处理，一般预后比较差

38心脏停搏的心电图表现①室颤，占90以上②心室静止，心电图为一直线，无心室收缩；③电-机械分离：即心脏虽有电活动，但无有效机械收缩，又称无脉搏心电活动，表现缓慢的室性自主心律，QRS波为30次/分以下。

39除颤仪的使用各键功能：monitorON(EnergySelect)监护开关键(能量选择)Charge充电键Sync同步复律键Record心电图记录打印ECGSIZE↑↓波形振幅（高低）选择键LeadSelect导联选择Mark标识键HRAlarm心率报警界限Review回顾键成人，儿童除颤板放电键（红色按钮）心电图轴纸安装、更换

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41电复律的种类：1、非同步电复律：仅适用于心室颤动和扑动，无脉搏性室速。2、同步电复律：适用于心房纤颤、扑动；室上性及室性心动过速等。利用病人心电图上的R波触发放电，其电脉冲发放在R波降支。

42除颤的波形单相衰减正弦波：最常见的波形，电流锋值较大，心肌功能损伤比较严重，对经胸阻抗的变化没有自动调整功能，对高阻抗病人的除颤效果不理想，对房颤的转复能力较差。电击能量选择360J低能量双相方波：利用数码电阻抗自动测量人体阻抗，除颤电流可以保持稳定。以人体的经胸阻抗为基准，以最低的能量产生最合适的除颤电流达到最佳的除颤效果和最小的心肌损伤。首次电击能量选择200J

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44除颤的部位前-侧、前后、前-左肩胛、前-右肩胛前-侧电极位置是合适的默认电极片位置

45通过除颤板评估心电图节律打开电源开关关闭同步键（synchronizer）转换导联选择开关至“paddle”涂上导电糊将电极板放于胸骨（sternal)-心尖（apex）部位评估心电图之前停止对病人的一切活动

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47除颤操作的步骤打开电源连接导联选择合适的能量将电极板涂上导电糊放置电极板充电大家走开同时按下放电键

48除颤过程确认病人节律为室颤/室速，且无脉搏，除颤仪和导电糊均已到位取出除颤板，将导电糊均匀涂抹在两块除颤板的表面。单相机器除颤时将“能量选择”开关旋至360J，双相除颤时旋至150或200J（儿童以2-4J/Kg计算）并按充电键将标有“STERNUM”除颤板放于右锁骨下上胸骨的右侧，标有“APEX“除颤板放于左腋中线乳头左侧或参照除颤仪器表面的指示图

49快速浏览四周以保证无人（包括你自己）接触床或其他与病人相连的物品，清场（喊叫“大家离床”）同时按下两块板上的放电键，给予每个除颤板9.3-11.2kg的压力以减少皮肤的阻抗。（相当于给病人翻身时施加于病人肩部及髋部的压力）立即进行5个循环的CPR，从胸外按压开始做检查监护仪上波形是否转复至窦性，若仍未转复，继续按1次除颤、2分钟CPR的顺序进行并评估如节律改变（如转为窦性)，检查脉搏并进行相应的给氧，气管插管，IV开通，给药等措施。

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51CPR与除颤2005年版心肺复苏及心血管急救指南的CPR是ABC的顺序，而2010年11月美国心脏协会更新了2005年版指南，将CPR有ABC更改为CAB。因为增加复苏成功机率及心跳停止中，实施CPR成功救活机率最高的是无脉搏室速及室颤，而这类心律最重要的就是按压与早期除颤。

52抢救从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用除颤仪除颤，在等待除颤仪就绪时进行心肺复苏，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟。电除颤后一般需经30秒心脏才能恢复正常节律，因此电击后应立即胸外心脏按压，维持循环，改善通气。

53除颤成功的的标准除颤后室颤停止至少5秒钟

54除颤成功的因素许多患者方面和操作因素将影响除颤的结局。患者方面的因素包括除颤前室颤和CPR的时间、心肌的功能状态、酸碱平衡、缺氧和应用某些抗心律失常药。除颤成功率有时可经应用某些药物如肾上腺素而提高。操作因素包括：时间、除颤电极位置、电能水平和经胸阻抗等。

55（1）时间影响除颤成功最重要的因素是时间，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。及早开始恰当的CPR可增加除颤成功的可能，可延长除颤得以成功的时限，但CPR并不能终止室颤。（2）电极位置影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的径路中。

56（3）电能目前常规的除颤电能为单相成人首次360J，双相成人首次为150~200J。成人体重并非是影响除颤电能需要量的重要因素，儿童除颤时所需电能则较成人为低。儿童心室颤动很少见，在儿童终末期心律失常中约少于10。如为室颤，则建议初次除颤为2J/kg，如不成功，则以后的电击能量宜倍增。除颤次数2010年版支持进行单次电击后立即进行心肺复苏而不是连续电击。

57（4）经胸阻抗（TTI）:TTI是除颤成功的第四个重要因素。成功的除颤需有足够的电流通过胸部使处于危急状态的心肌除极。TTI以欧姆测定，表示电流通过身体的阻力，阻力愈大，则电流愈小，电击的能量和TTI决定确切到达心脏的电流量。虽能选择正确的电击能量，除颤技术也必须正确，以克服经胸阻抗和释放的能量最大限度地到达患者。

58自动体外除颤器（AutomatedExternalDefibrillator,AED)AED有两块电极贴片，分别置于胸骨右侧和心尖位置。病人若有汗水应先擦干；胸毛太多应先剃除打开电源后按机器指示贴电极片，插好导线．此时机器将自动分析，如为室颤，会发出「给予除颤!」的语音提示。机器自动充电后，电击按钮会闪亮．施救者可按指示直接按下除颤按钮搬动病人时，不要用AED作心律分析，以免发生误差。小于1岁的婴儿，勿使用AED

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60注意事项不能隔着衣物等物两个电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电胶相连而造成短路，两个电极板的距离不能太近如病人有永久起搏器，应避免将电极片或电极板直接放在植入装置上，如有临时起搏器，除颤前应予以关闭如有药物贴膜，应先行去除躺在水中的病人应移至干燥处并予以擦干除颤操作者注意：勿站在有水的地板处，除颤时所有人员不得接触患者

61电复律常见的并发症皮肤灼伤低血压栓塞肺水肿

62保持机器处于清洁和随时充电状态仪器用后要及时清洁电极板，整理用物。临床工程科人员定期（1-3月/次）对仪器进行保养和检测并记录除颤仪的保养

63药物作用机制/适应症/注意事项肾上腺素-作用机制①增加体循环阻力②增加动脉压③加快心率④增加心肌收缩力⑤增加心肌需氧量⑥增加自律性⑦增加大脑、心脏灌注

64适应症：各种原因引起的心脏骤停①室颤或无脉搏性室速，细室颤电击前②最初的除颤与CPR后无反应者③心脏停搏④无脉搏性电活动⑤严重的窦缓

65注意事项：①心脏骤停：剂量1mg，3-5min重复一次，无极量②给药途径：iv/im或气管内③iv后，推注NS，加快液体滴入，并行心脏按压④气管内给药的量是IV的2-2.5倍，用O.9%NS稀释到10ml，气管导管壁内注入并挤压皮囊，然后进行心脏按压⑤禁与碳酸氢钠混用

66Amiodarone胺碘酮作用机制：为抗心律失常药物，其作用机制包括钠离子阻断作用，非竞争的抗交感神经作用，延长心肌细胞动作位能，抑制房室结的传导亦具有钾离子通道的阻断作用，使得传导变慢，不应期延长，使QT延长。亦有血管扩张效应，减少心肌负荷及耗氧量。经肝脏代谢

67使用剂量：治疗室颤时,先300mgIV，然后改1mg/min，静脉滴注6小时，再减为0.5mg/min，静滴18小时。最高剂量不超过2g/d。不易气管内给药，静脉滴注胺碘酮最好不超过3-4天治疗有脉搏性室速的初始剂量为150mg静脉推注。随后静滴剂量同室颤。用药期间要严密检测血压及心电图，不得在同一注射器内与其他制剂混合，使用稀释液只可以用5%糖水稀释，禁用生理盐水，糖尿病患者使用应注意血糖变化。

68临床使用：对顽固性室颤及无脉性室速比利多卡因有显著疗效。副作用：16%的病人有血压的明显下降，4.9%有心跳变慢情形。有可能引发尖端扭转性室速，室颤，及成人呼吸窘迫症候群

69长期使用易产生：1、胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、便秘2、眼角膜微粒沉淀，引起震颤，皮肤对光敏感，面部色素沉淀3、肺间质纤维化（一旦发现，立即停药）4、甲状腺功能紊乱

70Atropine阿托品作用机制：副交感神经抑制药，抗迷走神经，提高窦房结自律性，增强房室结传导性，激发电活动适应症：为症状性心动过缓的首选药（节律慢，低血压，室性异位节律）

71注意事项：①0.5mgiv，每3-5min可重复使用，达到预期疗效即P≥60次/分，症状改善，总量0.03-0.04mg/kg,或3mg，严重有机磷农药中毒时不受剂量限制②心脏停搏时用1mgiv③给药途经：iv或气管内给药④会增加心肌耗氧量，可能会引起室颤或室速⑤心肌缺血病人慎用（有可能引起心动过速）

72Lidocaine利多卡因作用机制：①抑制心室异位节律，控制心室率②提高心室的颤动阈值适应症：除颤、CPR和使用肾上腺素后

73注意事项：①剂量1-1.5mg/kgiv，3-5min1次，一般用50-100mg作首次负荷量静注2-3min。必要时每5-10分钟可重复1-2次，但总量≤300mg/小时，再以1-4mg/min速度做静脉滴注维持。极量3mg/kg②给药途径：iv或气管内。副作用主要有：肌肉抽动，口齿不清，昏迷，听力下降，麻痹，抽搐,眼球震颤往往是利多卡因毒性的早期信号。肝衰，70岁以上，充血性心脏病患者剂量减半

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