哮喘专主于风

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哮喘专主于风

1支气管哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，属中医“哮病”之范畴，病因较为复杂，病理因素历来宗朱丹溪“哮喘专主于痰”之说。根据其多年的临床实践，笔者认为风邪是引发哮喘的重要因素；气管痉挛是风邪致病的病理表现之一，故提出“哮喘专主于风”的观点。而痰瘀是哮喘发作过程中的病理产物，久伏肺系又可形成哮喘发作的“夙根”。然而“夙根”实与个体脏腑阴阳偏盛偏虚的素质（即过敏体质）相关。感邪之后发病与否，往往取决于此。

2病因病理风邪外感，是致支气管哮喘发作的重要病因之一。中医所说的“风邪”，内涵很多，包括一切吸入性致病因子，各种理化因素，气候变化等等。总之，凡从呼吸道吸入的致病因子，均属外感“六淫”中风邪致病的范畴。固有“风为六淫之首”“百病之长”之说。哮喘发病之初，或发病过程中，往往有鼻塞流涕、打喷嚏、目、耳、咽痒等风邪为病的临床表现。

3《素问·太阴阳明论》谓：“伤于风者，上先受之”，《医宗金鉴》又谓：“伤风属肺，故喷嚏也”。痉者，强直之意，风强病也。“挛皆属肝”。气管痉挛是“诸寒收引”、“热极生风”、“风胜则动”等肝风内动，风邪致病的病理表现。所谓：“风者，动也。”哮喘发作的特点是：呈突发性，发作与缓解迅速，来去匆匆，符合风为阳邪，善行速变的特征。哮喘发病又有昼轻夜甚及季节性发病的规律，这与昼夜气温变化，脏腑阴阳盛衰及季节转换、气候变化有关，与《血证论·咯血》中所谓的“时复”相似。并指出其理“其实非天病人也，乃人身气血先有偏盛，故感天气之偏盛而病遂作焉”。观之临床，咯血如此，哮喘亦然。因此，在哮喘发作的病因病理皆与风邪有关。

4《素问·风论》谓：“以春甲乙伤于风者为肝风，季夏戊己伤于风者为脾风，以秋庚辛中于风者为肺风”。然而风邪有外风与内风之分。外风多指风伤于肺，内风又有脾风，肝风之别。肺风：外风始受于肺。《丹溪心法》谓：“风之伤人，在肺脏为多”。肺开窍于鼻，与天气相通。肺又主皮毛，易感风邪（夹寒夹热等）。《医学心悟》指出：“鼻塞者，肺寒也，鼻流清涕者，肺风也”。故外感风邪，当属肺风范畴，外感风邪，肺失宣肃，津液不布，凝聚为痰，阻塞气道，可致咳致喘致哮。

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6肝风：张锡纯谓：“风自肝起。”肝为风木之脏，风气通于肝，风易入之，五脏虽皆有风，而犯肝经者多，此系外风。“内风始生于肝”，肝为刚脏，体阴用阳，肝阴（血）不足，筋脉失养，血虚生风，虚风暗动。此时若外感，外风极易引起内风，同气相求也，或遇饮食不慎，助湿生痰化热。王旭高谓：“风为气逆所化，火生风耳。”若因情志不悦，肝气失调，郁而化火，皆可资助或鼓动肝风，风胜则动，致痉，若引起支气管痉挛，则引发哮喘。

7至于痰瘀的形成，或因先天禀赋不足，或因后天（或病后）失养，脏腑阴阳失调（偏盛，偏虚）肺不布津，脾不健运，肾失蒸化，均可致津液凝聚成痰。痰从热化则为痰热，痰从寒化则为寒饮。痰又为有形之物，必碍无形之气。痰阻气滞，又碍血行，久必成瘀。从而加重气道阻塞，使喘息痰鸣更甚，加重病情。

8综上所说，肺风指外风，脾风与肝风为内风。外感与饮食致病为外因，痰瘀既是病理产物，又是潜在的致病因素。外风引动内风，肝风挟痰升腾，气道痉挛狭窄，气机升降受阻，为其喘鸣有声的病理机制。脏腑阴阳失调是其发病的内因，是发病的实质。其病理属性为本虚标实。病理演变为寒热、虚实邪正消长转化过程。病变过程中易形成寒热与虚实夹杂的病理局面。

9临床见证分型哮喘发作有轻重之分，证型有寒热之别。发时以标实为主，但未必皆实。迁延日久，邪恋伤正，多为本虚标实，但有偏重。平时以正虚为主，但易招外邪。现将哮喘临床常见证型归纳为以下四种，多与风邪致病有关。

10风寒外感，痰饮内停证见鼻塞流涕，打喷嚏，胸闷如塞，呼吸困难，喉中有痰鸣有声，甚则不能安卧，咳嗽痰多，色白质稀挟沫，或伴形寒发热，口渴或渴喜热饮，苔薄白（或白腻）而滑，舌淡或有紫气，脉浮紧或线紧。风邪外袭，痰热内蕴证见鼻塞流涕，或清或浊，胸闷喘息，喉中痰鸣，咳嗽痰黄或黄白相兼，质黏难咯，心烦自汗，口苦而干，或伴寒热，苔黄或腻，脉弦滑等。

11肝郁化火（动风），痰热蕴肺证见胸闷气喘，喉中痰鸣。咳嗽，痰色黄，两肋胀痛，平时性急易怒，女子经前期或经期咳喘加重，口苦，苔黄或腻，脉弦滑等。肺脾肾虚，风痰留恋多属久病，或年老体弱，反复发作，或间断或持续发作，咳喘，喉中时有痰鸣，胸闷气短，咯痰或爽或不爽，时有鼻塞流涕，或纳少乏力或动则喘甚，自汗心慌。苔薄舌有紫气，脉细弱。

12治则哮喘发时治标，以祛邪为主，重在祛风（抗敏）化痰，解痉平喘，应分寒热；迁延日久，正虚邪恋，治当扶正祛邪，标本兼治，当分主次。平时治本（重在肺脾、肺肾），不忘祛风（化痰）御邪。

13外感风寒、内伏痰饮治当祛风散寒，化痰（饮）平喘。轻则用三拗汤、桂枝厚朴杏子汤、苏杏二陈汤，宣肺化痰，降气平喘。重则用小青龙汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤加减，解表散寒，温化痰饮。如清稀痰中夹有黏痰如丝，舌尖红等饮邪有化热之象者，则选用小青龙加石膏汤、射干麻黄汤化饮清热，温清并用。药用麻黄、桂枝、生石膏、法夏、射干、细辛、干姜、五味子、紫菀、丹参、蝉衣、蜈蚣（或全蝎）、生甘草等；

14鼻塞明显加苍耳子、辛夷花，威灵仙、蛇床子亦可伍之，加强祛风抗敏，解痉平喘之力。若胸闷、苔白厚腻者，属痰浊盘踞上焦，胸阳失旷，复入栝蒌薤白半夏汤，通阳泄浊；如苔白腻，脘痞纳少，则加苍术，厚朴等（取平胃二陈汤意），燥湿化痰。

15风邪外袭，痰热内蕴治当清热化痰，祛风解痉，降气平喘。常用越婢加半夏汤、定喘汤加减。药用麻黄、生石膏、法夏、炒芩、射干、葶苈子、桃仁、蝉衣、炙僵蚕、蜈蚣、炙地龙、钩藤、生甘草等；

16如鼻塞有黄浊涕者，加白芷、藿香等通窍泄浊；若苔黄腻、胸闷、脘痞，属痰热偏盛，脾胃不和者，小陷胸汤、三子养亲汤亦可投之；若患者有高血压、头昏、心悸、脉弦者，此时当弃麻黄配剂，改用旋覆代赭汤加减，药用旋覆花、代赭石、钩藤、炙地龙、炒芩、法夏、黛蛤散、苏子、炙僵蚕、蜈蚣、丹参、生甘草等平肝化痰、降逆平喘；如伴便秘者，加枳实、大黄、沉香等降气通腑，栝蒌仁、决明子等以润肠通便；痰热伤津者，加天花粉、芦根以护津。

17肝郁化火，痰热伏肺治宜清肝解郁、化痰平喘。宜用丹栀逍遥散、黛蛤散加减、药如炒山栀、丹皮、醋柴胡、白芍、香附、桑皮、黛蛤散、苏子、杏仁、大贝母、蝉衣、蜈蚣、生甘草等；如有口苦、反酸、胸膈灼热等胃食管返流征象者，则复入左金丸、连苏饮或《丹溪心法》黄连化痰丸（黄连、半夏、吴茱萸、桃仁、陈皮、姜）等辛开降苦、肺胃同治。

18肺脾肾虚，风痰留恋治当扶正祛邪，标本兼治。如肺脾两虚，风痰伏肺者，多用玉屏风散、六君子汤、苏杏二陈汤加蝉衣、蜈蚣等健脾补肺，袪风化痰；若肺肾两虚，风痰留恋者，常用自拟方五紫培元煎加味，常用药如党参、熟地、紫河车、紫衣核桃仁、紫石英、紫苏叶（或紫苏子），紫丹参、法夏、蝉衣、全蝎、茯苓、陈皮、威灵仙、炙甘草等补肺纳肾，降气化痰袪风，解痉以平喘；如肾阳不足，痰饮内伏，症见腰酸、腿冷，痰白清稀，可选用阳和汤加味，药用熟地，鹿角胶（或片），炙麻黄、肉桂、党参、炮姜、白芥子、法夏、苏子、蝉衣、炙僵蚕、炙甘草等温补肾阳，袪风化痰平喘；若属气阴两虚，方选参麦地黄汤加减，药用党参、麦冬、生地、山萸肉、山药、茯苓、磁石、五味子、苏子、大贝母、蝉衣等益气养阴补肾纳气为主。临床之时，当随机应变，不拘一格。

19至于平时治本，重在补益肺脾肾。此时，患者可无症状，不咳不喘，或经常感冒（或有过敏性鼻炎史），或纳少乏力，老年患者动则气喘。对此，恒用玉屏风散合金水六君煎为基本方，有鼻塞流涕者，加蝉衣、荆芥或辛夷花、炒苍耳子袪风抗敏；纳少便溏者加山药、炮姜、大枣，温中健脾；肾阳不足，腰酸怕冷者，加菟丝子、杜仲、肉苁蓉等，温补肾阳，年老多瘀者，加当归、丹参、养血化瘀；如有化热征象者加炒芩或桑皮；若有阴伤之象者加麦冬、百合、乌梅等。总之，在扶正方中，不忘佐以袪风抗敏之品，以御外邪。

20综上所述，哮喘的发作，从病因病机、临床见证，到治法方药，总是紧紧围绕风邪、袪风、袪风药，总离不开一个“风字”，故曰：“哮喘专主于风”也。此外，必须指出哮喘病症发作之时，控制症状尚易，根治却难。若遇重危之证，又当中西药结合救治。平时除药物治疗外，当慎起居，适寒温，注意饮食忌宜，劳逸结合，远离过敏原，实为要务。

21验案举隅聂某，男，28岁，2006年8月来诊。患者有支气管哮喘、过敏性鼻炎病史3年。每于夏秋季节好发，发作时胸闷气喘，痰呜有声，服用定喘止咳片等能缓解症状，其他季节不发病，亦不服药。近3日来因气温变化又感胸闷气喘，夜间症状明显，可闻及喘呜音，打喷嚏，鼻塞流清涕，咽喉及双眼作痒，痰量中等，色白，口干，纳谷一般。舌质红，苔薄黄，脉细滑。肺部听诊可闻及少到中量哮鸣音。

22此素有哮喘宿疾，内有伏痰，感遇外邪诱发，风邪挟痰热伏肺，气道痉挛，喘呜乃作。治当袪风清热、降气化痰。仿越婢加半夏汤化载。处方：炙麻黄6g，法半夏10g，生石膏30g，杏仁10g，苏叶10g，蝉衣6g，炒黄芩10g，蜈蚣2条，厚朴10g，枳壳10g，蛤壳30g，威灵仙10g，生甘草5g。复诊时诉：药后咽痒、喷嚏鼻塞流涕等症明显减轻，服药7剂后胸闷气喘即平，喉中痰鸣消失。即转方清养化痰，以肃余邪。

23赵某，女，39岁，2006年9月来诊。支气管哮喘病史10年，前日因遇事怄气，又值经期，夜间气喘又发，胸闷乳胀，喉间痰鸣有音，两目痒胀，头晕作眩，胁肋胀痛，纳谷乏味，舌红苔薄黄，脉弦。肺部听诊可闻及少量哮鸣音。

24此乃肝气郁结，化火夹痰，上扰肺金，气道痉挛，气机升降失司。拟方清肝解郁，降气化痰，解痉平喘。仿丹栀逍遥散加减。处方：醋柴胡5g，当归10g，炒山栀10g，丹皮10g，香附10g，苏子10g，桑皮10g，大贝母10g，射干10g，蝉衣6g，蜈蚣2条，枇杷叶10g，生甘草5g。并嘱除服药之外，当愉悦心情，勿食辛辣以增药效。再诊时告知服2剂后，胁胀、目痒等症状消失，气喘减轻，继服5剂后哮喘消失，经行已净，遂转方养血柔肝，清润肃肺，药用当归、白芍、沙参、麦冬、桑皮、防风、蝉衣等。

25陶某，女，42岁，2006年12月来诊。素有哮喘史15年，每逢寒冷季节易发，近因天气降温，旧恙复作。诊时诉胸闷气喘已有5天，喉间痰鸣，咳吐白色泡沫稀痰，量较多，鼻流清涕，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉细小。肺部听诊可闻及少量哮鸣音。

26症属外感风寒。痰饮内伏，寒主收引，气道痉挛，喘鸣乃作。治拟温肺化饮，解痉平喘。以小青龙汤加减。处方：炙麻黄6g，桂枝6g，苏子10g，干姜3g，法半夏10g，射干10g，杏仁10g，茯苓12g，五味子6g，细辛6g，蝉衣6g，蜈蚣2条，生甘草5g，

2710日后复诊，诉连续服药7剂后鼻流清涕已除，胸闷气喘、喉鸣等症状均得缓解，现偶有咳嗽，痰少色黑，带有咸味，口苦纳少，舌淡红，苔薄白，脉细小。此外邪已解，痰饮得化，现久病之后，肺脾肾虚，难以骤复，转方温补肺脾肾，以玉屏风散合金水六君煎加味。处方：生黄芪15g，白术10g，防风10g，党参15g，熟地10g，当归10g，陈皮6g，茯苓12g，枳壳10g，苏子10g，蝉衣6g，生甘草5g。另予金匱肾气丸5g，每日3次服，嘱上方可连服2～3月，缓缓图之，翼除其宿。