湘雅-2012病理与临床

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中南大学湘雅医院病理科郑长黎诊断病理学简介BriefIntroductiontoDiagnosticPathology

1一、诊断病理学的概念

2在临床医学实践中，病理学又是诊断疾病的最重要的方法之一，该分支称之为诊断病理学，属于临床医学范畴。病理学是用自然科学的方法研究疾病的形态结构、代谢和功能等方面的改变，从而揭示疾病的病因、发病机制和转归，为疾病的诊治和预防提供理论依据的医学基础学科。

3病理科不是医技科室病理科将归属于内科诊断学诊断病理学又称“临床病理学”“外科病理学”

4二、临床病理的重要性

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6二、诊断病理学的任务重要性和局限性

7（1）没有病理诊断，医院谈不上质量。当今许多高尖设备和检测手段,但还是顶不上你们的一双眼睛!培养一个病理医师比培养一个其他医师要难得多!病理医师是很伟大的!（2）国外一个城市一般只有一个病理检测中心,是独立法人单位。病理科的头就是检验科的头,国外临床病理管检验科。（3）现在病理科越来越重要,病理诊断是金指标。诊断、靶向治疗、用药等都离不开病理,还是病理说了算。卫生部医管司张宗久司长讲话摘要（2009年第一次全国临床病理质控会议）

8湘雅医院病理科2011年已获得卫生部国家重点临床专科，建设经费1000万元，扩大了湖南省临床病理在全国的影响，也为湘雅医院病理科的进一步建设和发展提供了有利条件。

9马副部长说：“卫生部非常重视病理专科的建设，特别将病理放到第一批国家重点专科来建设。过去许多医院领导不重视病理科，导致病理科人少、设备和环境差、面积小、福利待遇差、人员不稳定，这是不对的！不要以收入的多少来衡量学科的重要性。医院没有病理科或病理科水平低，医院许多科室是玩不下去的！病理诊断是金指标，要重视和加强病理科的建设”。

10卫生部部长陈竺院士在多种场合下讲到：“医院病理科非常重要，病理科存在的问题和发展已经成为全国医改工作的瓶颈”。

11三、诊断病理学的任务

12不少疾病经过临床检查，可得出初步的临床诊断；一些功能和代谢紊乱疾病无需病理检查；大多数明确的器质性疾病，病理学仍是最正确、最可靠和最后的诊断。（一）确定疾病的性质

13在肿瘤的诊断方面，生化免疫诊断、影像学诊断和病理学诊断为肿瘤诊断的三个主要组成部分，尽管近年来生化免疫、影像诊断不断创新发展，取得很大进展，但确定肿瘤的性质，目前病理学诊断仍起到关键性作用。有人将各种肿瘤的诊断依据按其可靠程度分为五级，依次为；

142.专一性（理化）诊断临床符合肿瘤的基础上，结合有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如肺癌Ｘ线胸片上的块影，消化道肿瘤Ｘ线钡剂造影，肝癌时超声显象和／或甲胎蛋白测定以及CT和MRI对胰、肾、脑等深部肿瘤的诊断。1.临床诊断指仅根据临床症状、体征，参考疾病发展规律，在排除非肿瘤性疾病后所作出的诊断。通常仅用于回顾性死因调查，不能作为治疗依据。

155.组织病理学诊断为各种肿瘤经粗针穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片后的组织病理学诊断，包括白血病的骨髓穿刺涂片检查诊断等。3.手术诊断为通过手术或各种内腔镜检查，根据肉眼看到赘生物而作出的诊断，但未取材经病理学证实。4.细胞病理学诊断根据各项脱落细胞学检查和／或穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病时的外周血片检查等。

16上述五级诊断，其可靠性依次递增，临床诊断的准确率一般在60％-70％左右，取材得当时组织病理学确定肿瘤性质的可靠性在99％以上；其他方法介于该两者之间。不难看出，组织病理学诊断为目前最理想的肿瘤诊断依据。

17组织病理学除了可确定肿瘤的良恶性外，对确定肿瘤的组织学类型与分化程度、恶性肿瘤的扩散与转移、以及其他与预后有关的形态学因素等方面起着重要的作用，为临床制订治疗方案及判断预后等提供重要依据。（二）提供预后信息

18同一病人经多次活检，可了解疾病的动态变化和治疗效果。如：白血病骨髓移植，前后骨髓活检比较，了解白血病细胞是否杀死、移植的骨髓细胞是否存活、宿主是否产生排斥反应等。（三）了解疾病的发展和判断疗效

19临床诊断得到病理诊断不断验证，水平不断提高。发现新的病种，提供新的分类等，病理科不诊断这种疾病，医院就不会认识这种疾病（如间质瘤、胃淋巴瘤），所以病理科极大影响医院发展。（五）为科研积累资料（四）为提高临床诊断水平服务

20四、诊断病理的局限性

21局限1：病理诊断都是根据临床表现、手术所见、肉眼变化和光镜下特征综合分析作出的。有时尚须结合特殊检查，甚至随访结果才能确诊，所以是一门依赖经验积累的学科。需随着不断的实践和总结经验才能逐步提高。

22局限2：活检标本、大体取材和切片检查都属于抽样检查，最终镜下看到的仅是病变的极小部分，有时不能代表整个病变，病理医师在做诊断和临床医师阅读病理报告均应加以注意。

231.送检的标本不合要求：过小、挤压过重、组织无代表性、坏死、分泌物等。不同部位标本未标明解剖部位等。临床认为是癌，但病理不报癌。2.取出的组织固定或送达不规范：10％福尔马林（90％酒精），＞5倍。3.未提供病理诊断所需的临床资料：申请单填写不正确、不详细，年龄、月经周期和病程等。4.来自病理标本制作技术方面的因素。局限3：客观因素制约病理医师做出诊断

241.诊断病理学涵盖面太广与病理医师个人知识面有限之间的矛盾；2.病理医师的层次和个人理论技术素质的差异；3.病理诊断的主观性和经验积累方面的矛盾；局限4：主观因素制约病理医师做出诊断

25五、诊断病理学检查种类

26石蜡切片可解决大多数病理诊断问题，是病理诊断中最常用的制片方法，故也称常规切片。该方法适用于穿刺活检、钳取、切取和切除各种标本的检查。为准确率最高的诊断方法，但仍有近1％的漏诊和误诊率。(一)常规石蜡切片

271.基本过程标本收验---固定---肉眼检查、记录---取材---再固定---脱水、浸蜡、包埋---切片---染色---封固---镜下观察---发出诊断报告---报告打印及登记2.疑难、罕见的病例还需做更多的工作特殊染色、免疫组织化学检查、分子病理诊断、复查大体标本，重取材，重切片、电子显微镜检查、科内会诊，院外会诊等。

281.术中快速病理诊断的作用(1)确定病变的性质肿瘤？良性、恶性、交界性？类型？(2)了解恶性肿瘤的播散情况：浸润？切缘？淋巴结？(3)鉴定组织，避免手术意外切除：常见的包括甲状腺、甲状旁腺、输尿管、输卵管、输精管或迷走神经分支、交感神经节等。(4)为进一步检查和研究确定组织性质：组织培养、病毒分离、电镜检查等确定所取组织是否为所需病变组织(二)术中快速病理诊断

292.术中快速病理诊断方法(1)冰冻快速切片低温恒冷切片机制作冰冻切片。过程：迅速冷冻--切片--染色--封片。一般15分钟内可完成优点：速度快，可制大块组织，质量稳定。不足：质量与石蜡切片比：质量有差距、诊断较困难不宜冰冻快速切片组织：脂肪组织，硬骨病变，淋巴瘤的诊断

30(2)快速石蜡切片过程:同常规切片，利用加温、微波或超声波的作用快速进行。制片需30-40分钟左右。优点：设备价格便宜，切片质量较好不足：耗时长，只宜制小块组织制片质量不易掌握花费人力、时间有一定的环境污染

31(3)术中细胞学诊断过程:细胞印片或组织刮片，经固定及染色后，根据细胞学形态作出快速诊断。优点：细胞结构清晰，制片速度更快缺点：无组织结构，有时不能肯定诊断，确诊率明显低于冰冻切片。

323.术中快速病理诊断准确率（1）确诊率较常规切片低，有一定误诊率和延迟诊断率，综合文献中报道快速冰冻切片准确性：确诊率94％-98％;误诊率1％-2％;延迟诊断率1％-4％。（2）原因：时间紧迫，取材少，切片质量较差，无辅助诊断手段；阅片和思考时间短等。（3）不同级别医院达标上等要求：快速切片的准确率95％-98％。

334.提高快速诊断确诊率的注意事项(1)严格掌握术中快速病理诊断指征，不宜视为术前检查不充分的补偿、更快与病人及其亲属进行病情交流的手段。(2)将可能出现延迟诊断和诊断准确率告知患者，以免造成医疗纠纷。(3)事先与病理科联系，以便作好准备。详细填写申请单，提供必要的临床表现、影象诊断和重要的实验室检查结果，以利诊断时综合考虑。

34(4)诊断与临床不符或对诊断报告有疑问时，尽快与病理医师联系，共商处理办法。(5)重大手术快速病理诊断时，病理医师于术前复习病史和各项检查结果，检查病人体征，与经管医师交换意见；复查已往的病理结果，供诊断时对照。(6)病理技术人员应保持冰冻切片机和切片刀在最佳状态，随时迅速制出优良切片以供诊断。(7)病理医师应亲自仔细检查所送标本和取材，未取到典型病变是假阴性的主要原因。

35(8)确诊困难时，及时集体讨论并与手术医师联系或当面讨论了解病情以及取材确切部位等。(9)致残性的手术应由2位高年病理医师共同确诊。骨肿瘤的快速诊断，必须强调临床、X线、CT、MRI诊断、手术所见和病理形态进行综合分析。(10)经各种努力，仍难确定病变良恶性时，只能暂时发出良性报告或与手术医师商量后暂不发报告，待常规切片确诊，以免造成不可挽回的损失。

36概念:指对从病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的细胞进行病理学观察，作出定性诊断。优点：取材广，损伤小，快速，安全。有较高的阳性率，适合普查局限：假阳性和假阴性率均较高；分型和判断浸润、转移较困难；细胞学诊断虽有重要的参考价值，在计划作损害很大的治疗时，尽可能用活检验证其诊断（如乳头溢液）。(三)细胞学检查

37(四)病理尸体解剖概念：对死者的遗体进行病理解剖和显微镜观察,作出病理诊断。意义：①判断死因；②发现新疾病，确定传染病、地方病、中毒③法医尸解；④大量积累教学、科研资料。

38（五）免疫组化1.诊断和鉴别诊断细胞起源：CK、Vimentin等主要用途。判断良恶：bcl-2、P504s等，作用有限。2.判断预后：Ki-67、P53、ALK等3.指导治疗：ER、PR、Her-2、CD20、CD117耐药基因（个性化用药）4.发病机制：ALK-15.查微生物：EBV、HPV、HBV、CMV等

39病理诊断准确率HE水平：85％—90%HE+免疫组化：95%HE+免疫组化+分子生物学：98%

40（六）分子病理诊断分子病理诊断的临床应用，大大提高了病理诊断的水平，进一步扩展了病理诊断的内涵，特别是为寻找新的分子靶点提供线索，通过基因检测为分子靶向治疗提供依据：（1）胃肠道间质瘤（GIST）PDGFRA基因检测，伊马替尼治疗；（2）乳腺癌与HER2/neu(cerbB2)基因过表达，采用Herceptin治疗；（3）TOP2A基因异常的病人可以明显受益于含蒽环类药物的辅助化疗方案。

41（4）30-40%非小细胞肺癌患者存在EGFR基因扩增，应用Gefitinib/Erlotinib的有效率为35%，疾病控制率高达70%；(5)FISH：检测染色体及某些单基因异常，简单、快速，特异性较强，在国外已广泛应用在血液肿瘤如慢性粒细胞白血病（CML）、骨髓异常增生综合症（MDS）、急性白血病、淋巴瘤、实体瘤、产前、产后等遗传性疾病的临床常规诊断中。

42六、病理诊断报告书

431.患者的基本信息2.标本的肉眼检查所见3.镜下的形态描述4.病理诊断（可分几种形式表述）5.附注：需向临床或患者说明的问题(一)病理诊断报告的内容

44(二)病理诊断的表述形式及其含义一般应包括：左右，器官、组织的名称、、形态学诊断（疾病或病变名称，类型。如为癌症，尽可能注明分化程度，浸润和转移情况等）、特殊检查（特殊染色、免疫组化、分子病理学检测结果）。

45(1)直接明确的诊断：如（鼻咽）低分化鳞癌；(2)基本明确的诊断：病变性质明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但具体属于哪一种还不能肯定；如（淋巴结）肉芽肿性炎。1.明确或基本明确的诊断（病理应对此负责）

462.不能完全肯定或有所保留的诊断受各种因素的影响，特别是那些只具备部分诊断标准的病变常用的诊断形式；在诊断的前后加“考虑为….”，“倾向于….”，“疑为….”，或“….可能性大”等不太确切的修饰词。临床不能将这种病理诊断作为完全可靠的依据，只能作为重要参考。

473.既不能肯定，也不能否定的诊断根据送检材料，既不能肯定，也不能否定临床诊断时，则可写明“不能排除”，例如增生淋巴组织，不能排除恶性淋巴瘤。一般常须进一步确诊。

484.符合性诊断送检组织无诊断特异性或某些疾病本身在活检诊断中无特征性，而其组织形态与临床诊断相符，则常在病名冠以“符合”（如巧克力囊肿）。5.描述性诊断送检材料不能满足对病变的诊断要求，如全为血块、坏死或正常组织。

49七、临床与病理共同做好病理诊断工作

501.本院无病理科时，应送其他医院病理科检查，绝不能把标本丢弃，延误病情而影响诊治。2.经病理检查可发现５％以上是原未知的疾病（1）阑尾炎：偶可见到癌（2）“黑痣”：恶性黑色素瘤或基底细胞癌等。（3）从腔道自行排出组织也应送病理检查，大多数情况下为变性坏死组织，但有时形态结构仍保存相当完好，可作出病理诊断（如葡萄胎）。(一)所有标本均应送病理检查

51(二)选择好病理诊断的检查种类按病理诊断的规范要求送检

521.多处病灶，标明位置2.怀疑淋巴瘤，选有代表性的病变；3.表面坏死，感染，深取4.内窥镜检材需尽量大些，达到一定深度5.避免钳夹、过度牵拉、电刀高温6.痰的采集，由呼吸道深处咳出(三)做好标本取材工作

531.诊断的依据，法律文件，亲自填写，不应漏项（快速时术前填好申请单，手术所见在术中再填，不能不填申请单直接送检）。2.提供申请单未包括的特殊表现。3.提供临床诊断或几个倾向性诊断。(四)规范填写病理申请单

54(五)标本及时固定和送达包括固定容器，固定液，以及有患者姓名等一般资料的标签等。

551.病理科不是检验科，不能认为病理医师在显微镜下看病变是“一眼定乾坤”无需参考临床信息；也不能认为临床提供了信息，病理就会跟着临床跑。2.明显与临床不符的病例，要及时与病理医师商量，不要误认为病理诊断都是正确的。3.尽量配合病理医师提供进一步的信息或做进一步的检查（如心房粘液瘤、脑膜瘤）。(六)临床－病理医师经常沟通与交流

56八、临床病理讨论

57临床病理共同对死亡病例的尸检结果与生前诊断及治疗过程对比分析，吸取经验教训的学术会议。通常是诊断不清、死因不明、术中或术后死亡病例；以及复杂、罕见的病例。目的是提高综合分析、科学思维的能力。(一)临床病理讨论会

58由外科医师和病理医师对疑难、复杂的活检病例进行小型的讨论，在深层次上讨论患者的诊断、治疗和预后。(二)外科病理讨论会

59九、常用病理诊断术语

60增生（Hyperplasia）指组织细胞的增多，常伴有细胞肥大。是在某种刺激（如理化、生物的）因子作用下，引起组织细胞的生理性或病理性变化。被覆上皮往往是上皮组织增厚，细胞增多。在间叶组织，往往是细胞增多，排列紧密，但无异形性。一旦刺激因子除去，可恢复到正常状态。增生活跃

61化生（Metaplasia）指一种细胞或组织，在某些因素作用下，变为另一种组织。如，宫颈管腺上皮、支气管的假复层纤毛柱状上皮转变为鳞状上皮，称鳞状上皮化生。这种鳞状上皮化生的癌变机会很少，一般不应作为癌前病变处理。Barrett(巴雷特)食道：反流性食道炎等原因，食道下段鳞状上皮腺上皮化生，该基础上可发生消化性溃疡、非典型增生，癌变率约10％，食道癌危险性较正常高100倍，需定期内窥镜检查。

62分化（differentiation）组织细胞从胚胎到发育成熟的过程。肿瘤有一定程度的分化，根据瘤细胞分化程度不同，常将恶性肿瘤分为：（1）高分化：接近其来源组织的正常形态。（2）中分化：分化程度中等（3）低分化：分化差，但保留起源组织的特点（4）未分化：分化极差。能断定为来自上皮，但不能肯定是来自鳞状或腺上皮者，称为未分化癌；能断定间叶组织来源，难肯定是何种间叶组织者，称为未分化肉瘤。

63不典型增生（atypicalhyperplasia）又称异形增生，细胞出现异型性，但不完全具备恶性肿瘤的形态特点。属癌前病变，可转变为恶性，也可恢复正常，是一种不稳定状态。需适当治疗，密切随诊。分：轻度、中度和重度。恶变率不同。原位癌（Carcinomainsitu)又称上皮内癌、浸润前癌。不典型增生的进一步发展，已累及上皮全层，但未侵犯基底膜。是最早期的癌，不可逆转。

64如：宫颈（cervix）:CIN；前列腺（prostate）:PININ分为三级：I级和II（低级别）级为轻度和中度不典型增生，III级（高级别）包括重度不典型增生和原位癌上皮内肿瘤(Intraepithelialneoplasm，IN)上皮内瘤变

65瘤样病变（tumorlikelesion）有些组织的增生，外表类似肿瘤，但和真性肿瘤不同，这是一大组似肿瘤的增生性病变，如皮赘、癍痕疙瘩、脂肪垫、腱鞘炎、瘤样纤维组织增生等。有些瘤样病变习惯上冠以肿瘤命名，如血管瘤、错构瘤等，本质是一种组织畸型。

66交界性（中间型）肿瘤（borderlinetumor）交界性肿瘤是介于良性与恶性肿瘤之间的一大类肿瘤，常可遇到，兼有良恶性两者的某些特征，正确估计其生物学行为以及可能的转化，将有利于临床制定合理的治疗方案。包括：本身生物学行为处于交界的肿瘤，为独立性病变。更多的是良性病变出现向恶性肿瘤转化迹象，但未达到恶性形态特征的病变。不及时处理有可能转变为恶性。

67肿瘤组织坏死恶性肿瘤生长快，血供不足,自发性坏死。软组织肉瘤：预后指标，预后不良。胶质瘤：区别良恶指标之一。肿瘤细胞核分裂数恶性肿瘤生长快,核分裂多。核分裂像数影响预后：乳腺癌、卵巢颗粒细胞瘤等良恶性肿瘤鉴别：重要指标，如平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，核分裂数起到重要作用。

68脉管内瘤栓肿瘤浸润其间质或邻近血管、淋巴管中形成由肿瘤细胞构成的栓子。可观察到这种现象的患者预后较差。

69肿瘤浸润深度腔道脏器肿瘤的浸润深度是肿瘤分期的主要指标之一。如:大肠癌Dukes分期与预后分期　肿瘤生长范围　五年生存率（％）A限于粘膜层　100B1侵及、但未穿透肌层，无淋巴结转移　67B2穿透肌层，无淋巴结转移54C1未穿透肌层，有淋巴结转移43C2穿透肠壁，有淋巴结转移22D远处转移极低

70淋巴结转移恶性肿瘤有无淋巴结转移是影响预后最重要的因素，也是主要分期指标之一，与预后关系密切。ACS：19923例乳腺癌Inoue等:875例宫颈癌淋巴结转移五年生存率淋巴结转移五年生存率无72％无89％163％181％2-452％2-363%5-2036％＞441％＞2122％不能手术23％

71原发部位不明的转移癌定义：指一大类转移性实体肿瘤，经询问病史、体检、影像学检查、常规化验检查、病理学检查仍不能明确原发部位。发病率占恶性肿瘤中约4％20％-30％在临终前能发现原发病灶40％-60％可通过尸体解剖发现原发病灶20％-30％尸体解剖也不能发现原发病灶。

72小结：病理在临床中的作用判断肿瘤性质，转移及预后；为临床个性化用药提供依据；炎症性疾病：判断病原体如病毒、细菌（结核、麻风等）、寄生虫、霉菌等；肝、肾炎等；对死因不明患者进行死因分析，提高临床医师的诊疗水平

73病理诊断离不开临床资料，所以临床医生应该仔细填写病理申请单，不能把病理科当检验科。术中快速跟病人和家属谈清快速的必要性和局限性及可能的误诊。不能不填申请单直接送检，这样病理医师不知道临床情况，不便于取材，直接妨碍诊断。标本送检注意事项：标本送检需固定，标本固定不能做快速，胸腹水等需立即送检，防止变性。所有标本一律送检：没有病理科的单位往上级医院送检。没送检标本，责任在医生和医院。不同意送检责任在患者。送给临床医生的话

74Thanks!