抗菌药物临床应用与管理-湘雅医院

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1、抗菌药物临床应用与管理中南大学湘雅医院感染控制中心黄勋教师简介黄勋医学博士，副主任医师2007-2008年受国家留学基金委委派前往瑞典卡洛琳斯卡医学院临床微生物考察学习1年中南大学湘雅医院感染控制中心全国医院感染监控管理培训基地长期从事感染性疾病的临床实践、抗菌药物咨询与管理课前导读β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点本课程将重点介绍各类抗菌药物中的β内酰胺类抗生素的临床应用及注意事项课程结构抗菌药物作用机制和细菌耐药机制1各类抗菌药物临床应用及

2、注意事项2一、抗菌药物作用机制和细菌耐药机制基本概念：抗感染药物中以抗菌药物为主抗微生物药物抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)主要由克雷伯肺炎杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌产生的，由TEM-1、TEM-2及SHV-1点突变引起的,能灭活头孢泊肟、头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素、氨曲南等单胺类抗菌药物，由质粒介导且对酶抑制剂敏感的β-内酰胺酶,为丝氨酸蛋白酶，水解内酰胺环，

3、目前已有多种，与细菌多重耐药有关ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)Seals的代表菌株大肠埃希菌(主要)克雷伯肺炎杆菌(主要)黏质沙雷菌弗劳地枸橼酸菌阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌等ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)产ESBLs细菌感染的治疗可以选择：亚胺培南阿米卡星酶复合制剂头孢西丁喹诺酮类治疗染色体介导Ⅰ型β内酰胺酶(AmpC酶)质粒介导的AmpC酶除染色体介导的AmpC酶外，还有由质粒介导的AmpC酶。来源：染色体上的Ⅰ型β内酰胺酶诱导酶基因移至质粒，使大肠埃希菌、克雷伯肺炎杆菌的临床株获得质粒介导的AmpC酶染色体上的基因来源于肠杆菌、

4、枸橼酸菌属和假单胞菌属二、各类抗菌药物临床应用及注意事项（一）β内酰胺类抗生素β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重β内酰胺类抗菌药物分类1．青霉素类本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体青霉素和（PenicillinG,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，BenzathinePenicill

5、inG,Bicillin）的特点：②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试耐酶青霉素的特点：①耐青霉素酶、耐酸②窄谱③限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染④组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液⑤同类药物间的比较表耐酶青霉素类药物间比较苯唑氯唑氟氯双氯唑抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.8

6、2蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘广谱青霉素1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林，Amoxycillin）的特点：①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效②对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Carbenicillin

7、）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（Furbenicillin）等的特点：①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染②抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症③替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%～50%④氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用青霉素类药物的共同特点：①繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁黏肽的

8、交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几乎无抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用②因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和