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病例分享解放军第三〇九医院结核科陈志
1一般情况张某，男性，16岁籍贯：河南职业：学生主诉：发热、头痛1月余，恶心、呕吐3天
2现病史患者入院1月前无诱因出现发热，最高体温40℃，伴有头痛，头痛定位不准确，发热时头痛症状加重，无恶心、呕吐，无抽搐，无皮疹，无大小便失禁，当地医院予“头孢、清开灵”治疗5天，患者发热、头痛症状无明显缓解。
3现病史后就诊郑州市某医院，行腰椎穿刺术，脑脊液压力不详，脑脊液检查：细胞总数410×106/L，白细胞320×106/L，单核90.7%，蛋白定性阳性，脑脊液葡萄糖2.0mmol/L，脑脊液氯化物99mmol/L，脑脊液蛋白2.68g/L；墨汁染色未见隐球菌，头颅MR示双侧大脑半球异常信号改变，脑室增大，考虑脑膜脑炎；行肺CT示左肺上叶舌段点片状阴影，密度不均，边界不清；给予（HRZE)抗结核及激素、甘露醇等治疗（具体不详）2周后，患者发热、头痛症状好转。
4现病史入院3天前出现恶心，呕吐，呕吐物为为内容物，伴厌油，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，查血：ALT420.8U/L，AST530.5U/L，TBiL77.9μmol/L，DBiL53.1μmol/L；患者为进一步诊疗，就诊我院，我科以“中枢神经系统感染、肝功能异常”收入院。
5既往史既往体健，无慢性肝炎病史。无输血史，否认不洁饮食史。否认烟酒嗜好。父亲曾患肺结核。否认糖尿病、高血压病史。否认接触有害物质史、过敏史。
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8辅助检查血常规：WBC6.26×109/L、N64.36%、Hb135.4g/L、PLT210×109/L。PTA：95%。肝功能：ALT589.8U/L，AST621.6U/L，TBiL81.9μmol/L，DBiL62.4μmol/L，GGT380.2U/L，ALB40.2g/L，A/G1.5。
9辅助检查甲、丙、戊肝炎抗体均(-)。乙肝表面抗原（-）。巨细胞、EB病毒抗体（-）。自身抗体谱（-）。电解质、肾功未见明显异常。肝胆胰脾肾腹腔超声未见明显异常。
10初步诊断及依据初步诊断：结核性脑膜炎继发型肺结核药物性肝损伤诊断依据：年龄、起病情况典型症状、辅助检查明确服药史排除其他引起肝损伤的情况
11鉴别诊断常见嗜肝病毒感染所致肝炎其他病毒所致肝炎自身免疫性肝炎酒精性肝炎梗阻性黄疸
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13治疗过程卧床休息，对症支持停用肝损伤较大药物激素、腰穿鞘注保肝降酶退黄处理还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、茵栀黄治疗5天后加用：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（喜美欣）1000mgVDqd
14肝功能复查情况治疗前治疗5天治疗12天治疗19天治疗26天ALT(U/L)589.8376.1212.5135.775.3AST(U/L)621.6436.9230.6124.967.0GGT(U/L)960681230152143ALP(U/L)892449252211203TBIL(μmol/L)81.993.561.333.127.8DBIL(μmol/L)62.468.238.826.418.2
15结核病恢复情况发热、头痛症状缓解颅压降低脑脊液炎性指标好转头颅MR示脑膜炎症情况好转肺部CT示肺部病灶有吸收
16小结何谓药物性肝损伤？在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤。类型按部位分：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型按机制分：中毒性肝损伤、特异质性肝损伤
17小结引起药物性肝损伤的原因
18小结引起药物性肝损伤的原因21.9%20.6%8.4%
19小结规律早期联合全程适量停药可增加结核分支杆菌的耐药性DILI会影响抗结核治疗的连续性和强度
20小结抗结核药物引起肝损伤的几点思考？1、停用抗结核药物的时机1）血清转氨酶水平达到或超过正常值5倍；2）血清转氨酶水平升高,伴有肝炎临床表现；3）血清胆红素水平升高。
21小结抗结核药物引起肝损伤的几点思考？2、如何选择和恢复抗结核用药1）停药后可选择无肝损伤或肝损伤轻的抗结核药物,如乙胺丁醇、链霉素或氧氟沙星等；2）一般认为当肝功能恢复正常或转氨酶至少下降50%时可恢复抗结核治疗，但要逐一恢复抗结核药物；3）开始恢复治疗后，密切监测肝功，一旦发生肝功能恶化，应立即停用抗结核药。
22小结腺苷蛋氨酸用于治疗抗结核药物引起肝损伤的作用
23腺苷蛋氨酸具有多重作用机制给临床带来“5大获益”解毒、抗氧自由基保护细胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎症介质、细胞因子机制不详？磷脂酰胆碱硫普罗宁甘草甜素制剂腺苷蛋氨酸还原型谷胱甘肽茵栀黄、苦黄增加膜的流动性12345
24腺苷蛋氨酸5-羟色胺多巴胺合成情绪改善独特作用机制使用后情绪改善SAMe:调节情绪作用2013版指南特别指出：SAMe具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的代谢，增加神经递质的合成，以缓解慢性疾病患者的情感障碍。且研究发现SAMe可调控肝细胞的生长，对肝细胞的凋亡应答也有一定调控作用，还可抗炎和抗纤维化。
25谢谢
