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物质依赖烟草成瘾机制和戒烟原理孙洪强北京大学第六医院1
1目录尼古丁-精神活性物质成瘾机制和危害戒烟药物的机制和临床戒烟原理医学戒烟烟民群管理案例2
2目录尼古丁-精神活性物质成瘾机制和危害戒烟药物的机制和临床戒烟原理医学戒烟烟民群管理案例3
3中国成人吸烟调查：控烟形势不容乐观人群现在吸烟率为27.7%，现在吸烟者总数为3.16亿。男性现在吸烟率为52.1%，女性为2.7%。成人现在吸烟率与2010年数据未下降。2015年吸烟者日平均吸机制卷烟支数为15.2支，较2010年增加一支。吸烟人口较2010年增加1500万中国CDC控烟办：《中国2015年成人吸烟调查》4
4烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病1998年确认烟草依赖是一种疾病《国际疾病分类(第10版)》（ICD-10）(F17.2,属精神神经障碍)许多欧美及亚太国家和地区都将烟草依赖作为一个独立的疾病，并将戒烟药物纳入医保报销目录，如澳大利亚、爱尔兰、英国、日本、比利时、西班牙、加拿大、美国、韩国、法国、中国台湾等WorldHealthOrganization.TheICD-10ClassificationofMentalandBehaviouralDisorders：clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines.Geneva：WorldHealthOrganization，1992.5
51988年美国外科总监报告的主要结论“卷烟以及其他形式的烟草都具有成瘾性尼古丁是使烟草具有成瘾性的罪魁祸首吸烟成瘾的药理学以及行为学过程与毒品如海洛因和可卡因的成瘾过程很相像”中国疾病预防控制中心控烟办公室6尼古丁是烟草成瘾原因6
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85-9什么是物质依赖？9
9何为精神活性物质依赖？物质依赖，是指长期滥用某种物质后，产生一种心理上与躯体上的强烈而不能克制寻觅该种物质的状态，冀以体验重复使用该物质的心理快感，同时避免戒断的躯体不适。前者称为心理依赖，后者称为躯体依赖。过去物质依赖有一个同义语，叫做“药瘾”(物质成瘾)。1957年WHO对“物质依赖”作了如下定义：由于反复使用药物而产生了对个人和社会有害的，并使躯体出现周期性或慢性的中毒状态。具有下述特点：①为了能继续使用这些药物而不择手段去获取它；②用量不断增加(产生耐药性)；③可产生精神性的和躯体性的依赖(戒断症状)，对个人、社会产生恶劣影响。统称为物质依赖或药物成瘾。10
105-11社交性饮酒&酒精依赖11
115-12吸烟成瘾-尼古丁依赖12
12物质依赖2不是道德问题，不是习惯问题13是可以治疗的疾病慢性、进行性和复发性脑病13
13物质依赖的特点强迫性的、不顾后果的用药行为目的：追求快感特点：尽管知道有害结果仍持续性去寻求和使用使用的量不能自控戒断症状耐受性14
14吸烟成瘾者大脑发生器质性病变的证据15
155-16精神活性物质成瘾的原因16
165-17成瘾的原因环境因素生理因素心理因素17
175-18奖赏通路与奖赏作用生理成瘾：奖赏通路与奖赏作用电刺激奖赏作用电流前额叶皮质自然奖赏作用食物水性运动养育后代伏隔核物质奖赏作用海洛因冰毒可卡因烟草等腹侧被盖区人们之所以用成瘾物质，是因为喜欢成瘾物质对他们大脑的作用18
185-19物质依赖者的观念我想什么时候停止，就可以什么时候停止别人比我用的还多不用别人告诉我怎样做烟可使我更聪明、更健谈烟可以帮助我解决饥饿、愤怒、孤独和劳累19
19目录尼古丁-精神活性物质成瘾机制和危害临床戒烟原理和戒烟药物的机制医学戒烟烟民群管理案例20
20物质依赖的治疗药物生理脱瘾治疗惯性的行为模式纠正心瘾纠正&心理治疗21
21吸烟成瘾=生理成瘾+心瘾+行为习惯吸烟的行为习惯，是生理成瘾和心瘾共同作用的结果。烟草生理成瘾导致痛苦戒断症状。是烟民戒烟不超过1个月复吸失败的主要原因。一系列动作：取烟、点火、吮吸，吐烟、手持烟形成的习惯行为心瘾是记忆是对吸烟愉悦记忆的怀念和渴望生理成瘾是根本它导致心瘾和行为习惯的形成。22
22从大脑神经看：烟草的生理成瘾改变吸烟成瘾者大脑奖赏中心神经乙酰胆碱亚型受体a4b2烟碱型乙酰胆碱受体的数量增多和敏感性发生了改变（被尼古丁长期占据造成受体脱敏）烟民长期吸烟，大脑神经结构异常，多巴胺分泌功能异常，对尼古丁依赖成瘾。大脑神经系统23
23戒烟治疗方案的原则1、由于生理成瘾神经病理改变的存在，导致痛苦的戒断症状，并引起复吸。所以对于中重度成瘾烟民，戒烟药物的治疗是必须的。干戒成功率3%-5%，光凭毅力干戒难以成功。据国外调查：干戒的人50%人在前三天会因为戒断症状放弃戒烟，75%的人在2周内复吸。药物戒烟可以让人平稳度过最难熬的前3个月。《中国临床戒烟指南》建议确诊尼古丁依赖综合症原则上可以使用戒烟药物。2、尼古丁依赖综合症是医患双方共同努力才能解决的疾病。需要沟通、随访保证依从性患者是否配合治疗，个人依从性对成功所起的作用很大。做好随访和及时沟通是确保戒烟成功最重要的工作环节。24
24尼古丁生理依赖成瘾脱敏治疗首要步骤戒烟药物的使用是控制生理依赖的最有效方式。临床戒烟指南推荐的三类戒烟药物尼古丁替代品：包括口香糖、贴片等剂型。戒烟辅助药物安非他酮：一种抗抑郁药兼有戒烟作用，戒烟辅助药物伐尼克兰：作用于成瘾神经受体，阻断尼古丁结合，烟瘾治疗药物。是三种戒烟药物中成功率最高的。以上NRT和伐尼克兰是临床首选的一线戒烟药物。其他非临床戒烟产品和电子烟不推荐使用，安全性和有效性不明确。25
251.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999;1:s121-s1252.CeoJW,etal.JMedChem2005;48:3474-7.与中脑腹侧背盖区(VTA)42nAChR结合可以导致多巴胺释放1。伐尼克兰是一种高选择性42nAChR部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重特性。可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状,并可阻断尼古丁与受体的结合，减少释放到伏隔核（NAc）的多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应2。尼古丁伐尼克兰伐尼克兰—有效治疗烟瘾
26伐尼克兰—独特的双重作用机制1.MartinJJarvis.BritishMedicalJournal.2004;328;277-2792.CeoJW,etal.JMedChem2005;48:3474-71,2伐尼克兰是42受体的部分激动剂吸烟不快乐戒烟不痛苦26
27戒烟方法和步骤戒烟步骤分三步：1、首先科学服药治疗生理成瘾，控制戒断症状，减弱吸烟欲望。2、服药物控制生理成瘾后，自我洗脑：看书纠正吸烟观念，淡化心瘾记忆。3、最后配合有意识的控制吸烟，转移注意力，培养建立新的行为习惯。针对烟瘾成因，三管齐下27
28关于生理成瘾和心瘾关系的探讨生理成瘾决定心理成瘾：生理愉悦感的满足，引发吸烟记忆，强化心瘾心瘾亦可引发生理成瘾：戒烟后心瘾可诱发偶吸，造成复吸，再次生理成瘾。药物治疗可以：减弱生理成瘾（减轻戒断反应症状）减弱心瘾（烟瘾来袭次数和强度，打断吸烟愉悦记忆）戒烟需要的疗程时间：大脑生理成瘾，需要在无尼古丁环境下，神经逐渐脱敏恢复正常，时间大约3个月。心瘾纠正，培养新习惯，需要3个月，所以一个标准疗程的时间：药物和心理及行为纠正：3个月。28
29科学药物戒烟治疗的方案（伐尼克兰）控烟期：治疗前2周，重点治疗：生理依赖。边吃药边抽烟，待药物逐渐起效，烟民感受吸烟口感不舒服，吸烟入肺程度下降，自然减量。戒断症状少。一般1-2周可以减量到3-5支烟/天。过程不痛苦。戒断期：治疗第2周以后，进入“戒断日”。重点治疗：心瘾和吸烟惯性行为纠正。建议看书：《这本书能让你戒烟》，并配合运动习惯。最终：烟民彻底不吸烟，并坚持服药和读书、运动习惯培养，满3个月。大脑成瘾神经受体慢慢脱敏，恢复正常结构数量和功能。心瘾的记忆淡忘，新的生活行为习惯养成，戒烟初步成功！长期预防复吸。29
30治疗“心瘾”《这本书能让你戒烟》25年畅销不衰，900万册全球热卖，据称：1000万人告别烟瘾。被烟民誉为戒烟宝典。这本书作者英国人：亚伦·卡尔，是一个有着33年烟龄、一天100支烟。烟民视角讲述斗争心瘾的戒烟经验。本书的观点局限性：他是一名老烟枪自我观念转变，精神胜利法的经验之作，仅对心瘾有效，无法解决生理戒断症状。该书只推崇心戒，不认可药物戒烟，这是该书一直没有得到医学界认可的原因。作者最终死于肺癌，是干戒失败多次，拖延了戒烟成功时间导致的。烟民阅读该书反馈主要作用是“洗脑”。30
31药物治疗是戒断成功率的保证，医生随访可以分阶段性的提供建议和辅导既保证了用药依从性，又保证了行为习惯和心瘾纠正的依从性31
32如何提高烟民治疗的依从性传统戒烟诊疗方案：药物治疗+门诊&电话随访困难：随访效果不佳，随意停药，依从性差，戒断成功率低。医患沟通不及时、信任度低，医生逐个沟通辛苦，工作量大患者失访率高、收集到的患者治疗反馈少，临床经验积累不足。患者不会处理戒断症状和心瘾应对技巧，没有集体戒烟的相互激励、监督等心理辅导氛围，信心低，容易受环境影响复吸。“戒烟微信群”可以解决该问题：智能手机普及率高，应用线上工具：微信群、戒烟记录APP等，营造社区文化，提高治疗依从性，提高戒断成功率。医生每天可看到戒烟进展，及时鼓励、交流，利用空隙时间，指导一对多，提高效率，信息收集全面，丰富临床经验。被信任度高患者不孤单，分享体会，看到进展相互激励，治疗依从性提高。32
33目录尼古丁-精神活性物质成瘾机制和危害戒烟药物的机制和临床戒烟原理医学戒烟烟民群管理案例33
34“戒烟微信群”的应用可以建立戒烟公众号：普及科学知识，储备戒烟知识建立科室戒烟随访微信群：“xx医院戒烟交流群”，戒烟门诊消息朋友圈推广：医护员工内部转发，患者鼓励转发戒烟日常记录APP的使用：“陪我戒烟”“戒烟军团”34
35微信建群随访35
36戒烟软件打卡记录天数并分享“陪我戒烟”公众号界面微信公众号直接搜索即可戒烟军团APP界面需到APP商店下载
37从“戒断日”到戒断初步成功42
38谢谢47
