物质和酒精依赖的治疗课件

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物质和酒精依赖的治疗陈晗晖上海精神卫生中心

1教学目标1.物质和酒精依赖治疗的原则2.物质和酒精依赖的药物治疗3.动机强化治疗

2物质和酒精依赖治疗的原则

3培训目标学会物质滥用综合治疗的3个基本组成理解和确定有效治疗的5个基本原则学会帮助人们坚持治疗的2个个体因素学会帮助人们坚持治疗的3个项目因素

4综合治疗定义组成和疗程治疗依从性有效治疗的原则

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6成瘾治疗的目标成瘾治疗的目标是帮助个体:停止或控制使用药物减少药物使用相关危害达到他们在家庭、工作和社会中建设性功能.

7综合治疗最佳治疗项目会提供治疗师们和其他服务的组合，以满足来访者的个人需要.

8药物滥用综合治疗的组成

9活动:使用前一张图，想想您的单位提供的所有服务。向小组其他成员描叙您单位服务的情况.10分钟

10疗程个体在成瘾治疗中的进步速度不一，因此对治疗时间没有预定的长度.好的疗效通常与足够的疗程一致.

11谁来实施药物滥用的治疗?药物滥用和成瘾的治疗有专门的机构和精神卫生诊所的一系列专业人员提供，例如:内科医生精神科医生心理医生获证的药物滥用咨询师社会工作者护士案例管理者其他物质滥用专业人员

12有效治疗的原则⑴成瘾是一种复杂而又可以治疗的疾病：它影响到人的大脑功能和行为表现。⑵没有哪一种治疗是适合所有病人的。⑶治疗机会应该是容易获得的。⑷有效治疗要满足多种需要,不应仅仅是病人的药物使用问题。⑸足够的疗程是治疗效果的关键。

13有效治疗的原则⑹个体/团体心理治疗是物质滥用治疗中最常用的方式。⑺对许多病人来说，药物是治疗的重要部分；最好能结合心理治疗和其他行为治疗。⑻治疗和服务计划必须不断评估和修改，以确保它们符合病人改变的需要⑼许多药物滥用者通常合并其它精神疾病。

14有效治疗的原则⑽脱毒只是成瘾治疗的第一阶段，它本身对改变长期的药物滥用的作用非常小。⑾治疗并非自愿才有效。⑿治疗中可能的药物使用必须持续地监控，治疗期间确实存在偶吸。⒀治疗机构应该提供艾滋病毒感染/艾滋病、乙肝、丙肝、肺结核和其他传染病的检测和降低风险的咨询，以帮助来访者改变传播或感染传染性疾病行为。

15治疗的分类(NIDA,1999)研究治疗的组成包括:医学脱毒药物治疗居民治疗门诊治疗

16医学脱毒个体主要在医生（住院或者门诊）的看护下停用成瘾药物的过程.治疗前提是治疗药物停止使用的急性生理效应，但是通常不会导致长期的改变.

17药物治疗阿片类成瘾者的激动剂维持治疗(美沙酮,乙酰美沙酮)麻醉药拮抗剂治疗(纳曲酮)

18居民治疗提供24小时全天的非医院服务。最常见的模式是社区治疗TC.社区治疗(TC):高结构化的治疗(6-12个月)聚焦于再社会化培养个人责任感短期治疗的12步法

19门诊治疗相对居民治疗，更加经济更适合于工作或者有广泛社会支持的个体在服务和效果方面，强化治疗和居民项目相近

20一些有科学依据的方法复发预防(CBT)MATRIX模式支持-表达心理治疗动机强化治疗青少年行为治疗青少年多维家庭治疗(MDFT)代劵强化治疗12步法

21活动:反馈您的地区是否应用前面提及的有科学依据的治疗或者部分的应用?5分钟

22治疗依从性(1)个体因素:个体改变药物使用行为的动机家庭和朋友支持的程度来自司法系统、孩子保护机构、雇主或者家庭的进行治疗压力。

23治疗依从性(2)项目因素:咨询师和来访者间良好的治疗关系明确的治疗计划，帮助患者了解治疗中可能出现的情况能得到医学,精神病学和社会服务转诊到继续治疗或者“后续治疗”

24活动4:小组活动确定您项目（或者他人的项目）中是否有以下因素:帮助来访者遵照治疗计划阻碍来访者遵照治疗计划15分钟

25伦理学伦理与法律问题伦理学原则和价值保密界限设置不歧视专业能力费用考虑怎样保证良好职业化和伦理水准

26职业和伦理学问题(1)伦理学价值:好!首先:没有伤害!

27职业和伦理学问题(3)伦理学原则:自主尽职慈善公正忠实诚实

28职业和伦理学问题(4)熟悉并限定在高结构化的伦理框架内获得您所在地区的相关伦理学指导手册或者实施的法规

29职业和伦理学问题(5)心理咨询中伦理学的要点:保密职业界限(e.g.,双重关系)偏见专业能力财务考虑

30保密原则(1)来访者的权利和保密的限制应该在开始时解释清楚和任何来访者的关系应该是秘密和保密的来访者的信息不应该和任何无权的人交流任何信息只有在来访者的允许下才能透露

31保密原则(2)临床信息只能在专业目的时交流。在此之前，必须得到来访者或监护人签署的知情同意书.保密原则必须一直遵守，除非在一些特殊的情况下，保密会给来访者或者他人导致明显的危险。在这些情况下，打破保密原则的决定必须经过职员的讨论，并一致认定这是最合适的举动。美国关于儿童虐待委托管理报告法规允许打破保密原则。

32活动:案例研究15分钟分小组讨论下面案例:一个年轻人告诉咨询师，只要他前任女友外出一回来，他就杀死她.咨询师在这种情况下应该怎么做?咨询师应该打破保密原则和向警察局报告吗?

33设定专业界限成瘾治疗的专业人员应该…避免双重关系，因为这可能影响判断或者增加利用的风险当治疗时有躯体接触时，应该就程序的目的和预期效果让来访者全面了解，并得到其书面知情同意。避免与来访者的性关系避免与既往来访者的任何私人关系

34不歧视成瘾治疗的专业人员应该…避免种族、性别、宗教、残疾、年龄、出生、性取向或者经济条件的歧视注意自己的偏见

35职业能力成瘾治疗的专业人员应该…接受继续教育识别界限和限制接受督导和接受其他同事的支持保证高标准的专业能力和完整性

36心理咨询的其他原则成瘾治疗的专业人员应该…尊重来访者起到角色榜样控制治疗关系强调来访者在康复中的个人责任提供指导和鼓励自我指导注意他或她自己的问题

37怎样保证职业和伦理标准?一名成瘾治疗的专业人员应该…进行伦理、法律和专业标准的自我评估参与继续职业教育接受督导和咨询注意自己的身心健康

38临床督导(1)高资历的临床工作者帮助下级或者初级的临床工作者增加技能的正式过程。督导是系统的、聚焦的和详细的，结果是提高执业水平和增加责任感.

39临床案例督导(2)对咨询师的好处保证继续的培训和技能发展，提供探索咨询师执业情况的支持性场合增加工作满意度和提高自我效能提供质量保证和保证工作人员责任心的方法培养更有能力和责任心的咨询师减少职员的流失、枯竭和缺勤帮助维护伦理和行为的职业标准

40活动6:小组讨论您的地区定期进行临床督导吗?(如果是)它有多少帮助?您能怎样改进它?(如果不是)怎样在您的地区中发展或者加强督导?5-8分钟

41谢谢您的参与!

42药物治疗

43培训目标1.了解常见的酒精和药物所致精神障碍的药物治疗目标2.了解各种常见的酒精和药物依赖的药物治疗方法

44酒精脱毒治疗目标1.单纯性戒断反应2.震颤谵妄：8小时后发病率5%，其中死亡5％3.癫癎样发作:12~48小时4.急性酒中毒5.精神障碍

45酒精脱毒药物治疗1.苯二氮卓类药物:5－10天,氯硝安定25－50mg或安定10mg，Q6h2.多种维生素3.震颤谵妄：住院治疗

46酒精敏化药物1.戒酒硫机制：乙醛脱氢酶→乙醛↑维持治疗量：250mg/天

47抗酒精渴求药物1.纳曲酮机制：内源性阿片肽、去甲肾上腺素、多胺、五羟色胺和γ氨基丁酸剂量：50mg/d2.阿坎酸（乙酰高牛磺酸鈣）

48苯二氮卓类药物治疗目标1.躯体依赖2.癫痫：3－6个月3.合并其他药物滥用

49苯二氮卓类药物治疗1.递减法2.评定潜在精神疾病：广泛性焦虑或者惊恐障碍3.滥用复发预防技巧

50阿片类药物治疗目标1.躯体依赖2.心理依赖3.阿片类药物中毒

51阿片类药物依赖脱毒1.美沙酮:剂量：1周至6个月，30－40mg/d2.丁丙诺啡剂量：4mg优于2mg和8mg3.可乐定机制：a受体激动剂，蓝斑自主受体的抑制作用剂量：0.1mg~0.3mg，每天3次4.特快阿片类药物脱毒:纳曲酮

52阿片类药物依赖的维持治疗1.左旋a乙酰美沙酮（LAAM）2.美沙酮效果：乙型肝炎、心内膜炎和艾滋病感染条件：至少1年以上依赖阿片类麻醉剂剂量：30或40mg，有些达100mg3.丁丙诺啡剂量：8mg/d

53阿片类药物依赖复发预防纳曲酮每天使用一次（50mg）或一周三次（100mg，100mg和150mg）

54阿片类药物中毒1.症状：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制“三联征”2.治疗：纳洛酮每次0.4mg-0.8mg，肌注或静注，3-10分钟重复，直至呼吸正常或剂量达10~12mg后，视病情减量安钠咖（苯甲酸钠咖啡因）0.5g肌注每4小时或尼克刹米（可拉明）0.25-0.5肌注或静注

55苯丙氨类药物1.躯体症状目标：高热、代谢性酸中毒和肌痉挛症状药物：硫喷妥钠0.1g~0.2g或肌肉松弛剂琥珀酰胆碱目标：心肌缺血和心肌梗塞药物：钙通道阻滞剂如硝苯吡啶缓解痉挛高血压的药物(如β受体阻滞剂)目标：高血压危象药物：酚妥拉明2.精神症状

56致幻剂1.精神病状态苯环己哌啶苯丙胺同源衍生物大麻K粉酒精2.药物苯二氮卓类药物或苯环己哌啶

57尼古丁1.尼古丁离子交换树脂咀嚼片剂量：4mg/d目标：易激惹性和戒断症状不足：似乎不能减轻对香烟的渴求2.尼古丁贴片剂量：4－12周的15－21mg目标：减轻严重的戒断症状优点：能减轻对烟草的渴求3.尼古丁鼻腔喷雾剂和吸入剂4.丁氨苯丙酮

58吸烟和精神疾病酒精、兴奋剂和阿片类药物滥用:90％；酒精滥用患者吸烟最多（Burling和Ziff，1988）。精神分裂症门诊患者:74％(全国:30％,Goff等（1992）)住院精神分裂症患者:80%到90％（Matherson和O’Shea，1984）

59谢谢参与！

60动机强化治疗

61培训目标:了解动机晤谈的策略和资源增加使用动机增强策略和资源的技巧

62破冰船:红萝卜

63增强来访者动机:定义动机晤谈是一个指导性的,来访者中心的互动模式，旨在帮助人们探索和解决物质滥用的犹豫，并开始做出正性改变。

64换句话说…许多人进行物质有害使用，不能完全认识到他们的问题，或者他们生活中的问题和他们药物和/或者酒精使用相关。

65奇怪的是…即便知道药物成瘾给他们和他们的家庭带来了这么多的问题，他们就是不停止使用药物.

66然而…进行药物或者酒精使用的人经常说，他们想停止使用，他们只是没有或者不能停止.

67理解人们怎样改变的:模型传统的方法增强改变的动机

68传统方法(1)不舒服导致了改变的动机.如果您让人们感到非常糟糕的话，他们就会改变。人们必须“到底”了才会准备改变。结论：如果人们没有受够苦头，就不会改变。TheStick

69传统方法(2)如果大棒足够大,就不再需要红萝卜.你要好起来!否则!

70传统方法(3)继续使用的人就是“否认”。“打破”否认的最佳方法是直接面质。

71另外一种思维方式：增强动机(1)人们对于改变常常处于犹豫中。人们继续使用药物是因为他们仍然犹豫。红萝卜

72另外一种思维方式：增强动机(1)改变的动机因为接受、赋予权力和安全氛围而增强。红萝卜

73犹豫犹豫：对某事感觉有两种途经。大多数人对改变感觉犹豫。以改变指向的犹豫解决是动机晤谈的一个基本因素。

74动机晤谈(Miller&Rollnick,2002)人们为什么不改变?

75您可能认为...当一个人心绞痛时，就可以说服他戒烟、改变饮食、多锻炼和服药。

76您可能认为...宿醉、关系的破坏、撞车、记忆黑蒙——或者怀孕——就足够让一名妇女戒酒。

77您可能认为…监狱度过的非人性化剥夺的时光就可以杜绝人们再犯。

78然而…即便是有大量破坏性证据前，有害的药物和酒精使用仍将继续。

79人们为什么不改变?

80问题在哪?不是因为…他们不想去明白（否认）他们不在乎（没有动机）成瘾是种脑病，导致了脑部动机、注意、感知、记忆、计划等功能的障碍。

81活动1:反馈谈谈您在生活中最难以决定的改变。从考虑到实际开始采取行动花了您多长时间。

82改变的阶段懵懂思虑准备行动维持复发

83改变阶段认识到改变需要和了解怎样改变不会突然发生。通常需要时间和耐心。人们通常经过一系列“阶段”后，才开始认识到他们有麻烦了。

84帮助人们改变(1)帮助人们改变牵涉到增加他们对改变需要的注意和帮助他们在改变的阶段上前进。开始于“来访者所在”正性的方法比面质更有效

85帮助人们改变(2)动机晤谈是帮助人们在改变阶段前进的过程。

86改变阶段懵懂思虑决择／准备行动维持复发

87第一阶段：懵懂处于这阶段的人:注意不到他们药物使用相关的任何问题不在意他们的药物使用忽视他人对他们在做有害事情的看法

88第二阶段：思虑处于这阶段的人是犹豫的:他们对药物使用很享受，但是他们有时候担心增加的代价（金钱或者其他）他们就自己是否有问题不断跟自己争辩

89第三阶段：决择／准备处于这阶段的人:可能对他们的行为改变作了准备通常相信代价大于受益相信改变在某个时间点是必然的，可能还需要相当长的时间进入到下一阶段（行动）。?

90第四阶段：行动处于这阶段的人:已开始改变的过程需要帮助确定现实的步骤，高危情境和新的应对技巧

91第五阶段：维持处于这阶段的人:作了改变并且正在努力维持改变

92复发处于这阶段的人重新开始有害物质使用.人们同常在成功前，会尝试几次戒毒.改变的过程从来不会每次一样.

93复发复发的人不是失败!复发是康复过程的一部分.

94改变阶段懵懂思虑准备行动维持复发

95使用动机策略时动机晤谈能够用来:评估工具干预工具，增强来访者通过改变阶段的动机

96重要问题咨询时的咨询风格是动机晤谈中最重要的方面:使用反馈性倾听和共情避免面质作为团队共同对付“问题”

97增强改变动机增强改变动机懵懂思虑决择／准备行动操守

98动机晤谈的原则动机晤谈有５个基本原则:表达共情形成差距避免争论处理阻抗支持自我效能

99原则１　：表达共情关键的态度是接受技巧性的反馈性倾听是基本来访者的犹豫是正常的；咨询时应该从来访者这方展示理解标签是不必要的

100表达共情的例子我累得睡不着……因此喝了点葡萄酒我明白了…当我醒来时……已经很晚了……昨天老板解雇了我我理解了，对您的解雇我很遗憾...但是我没有喝酒的问题！

101原则2：形成差距澄清来访者的重要目标，并且探究来访者目前行为的后果或潜在的后果创造和扩大来访者目前行为和目标间心理距离

102形成差距的例子好的……我说过的，我因为喝酒问题丢掉了工作……我经常感觉有病我只是喜欢和朋友喝点酒……仅此而已。喝酒帮我放松和得到乐趣……我想我是该改变了因此喝酒对您来说有些好处……现在讲下您因为喝酒的一些不好的经历

103原则3：避免争论争论是无建设性的防卫增加阻抗阻抗是改变策略的一个信号

104原则4：处理阻抗避免阻抗如果出现阻抗，停下来，换个方式继续进行避免面质改变知觉邀请，但是不强加新的观点承认来访者作为问题解决源泉的价值，

105阻抗处理的例子你没有权利评判我。我下次不来咨询了我不想停止喝酒……我说过，我没有喝酒的问题……我只是觉得它可以时想喝是的，Anna，我想你有喝酒的问题

106阻抗处理的例子很好，我已经觉得好些了……我会继续来咨询的是的，我想你有喝酒的问题我理解了，Anna，这种情况下我能帮您什么吗？我不想停止喝酒……我说过，我没有喝酒的问题……我只是觉得它可以时想喝.

107原则5：支持自我效能改变能力的信念是一个重要的动机因子来访者对个人改变的选择和实施负责可用的替代方法中存在希望

108支持自我效能的例子哦，谢谢！是的，您是对的，我要对自己的生活负责…我会进行下次咨询的.那是一个很不错的决定，Anna。只有您能改善您的处境，帮助您自己好起来。我可能会有些帮助，但是最终只有您才能让事情改变。我对您的决定非常自豪！那是一个很明智的选择！

109OARS早期咨询策略：OARS技巧鼓励来访者谈话，探究物质使用的犹豫，和确定他们减少/停止物质使用的原因开放式问题肯定反馈性倾听总结

110问题?评价?

111谢谢参与！