无创机械通气在呼-(新)幻灯片

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无创机械通气在呼吸衰竭中的应用中山医院徐汇医院陈弘群2017-08-14

1呼吸衰竭的诊断病史、症状、体征、实验室检查等（主要依靠血气分析）原发病和低氧血症的表现1、动脉血气分析2、肺功能检测3、胸部影像学检查

2血气分析在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg

3无创正压通气应用患者应具备的基本条件清醒能够合作血流动力学稳定不需要气管插管保护无影响使用鼻/面罩的面部创伤能够耐受鼻/面罩

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6NIPPV标准至少符合其中2项中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸轻至中度酸中毒（PH7.30~7.35)和高碳酸血症(PCO245~60mmHg)呼吸频率>25次/分

7NIPPV禁忌症心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，昏迷；有误吸可能；合并其他器官功能衰竭(消化道大出血、脑血管意外等)；面部创伤/手术/畸形；极度不合作。

8相对禁忌症排痰困难；上呼吸道机械性阻塞；严重肥胖；重度低氧血症/酸中毒(PaO2<45mmHg/pH<7.20)；严重感染；极度紧张。

9有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有

10有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)

11无创人工通气的优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机

12NIPPV的优缺点优点缺点避免ETMV的并发症不易密闭，漏气避免口鼻粘膜、声带损伤死腔增大避免或减少镇静剂的应用面部的损伤减少VAP的发生腹胀易接受，痛苦小不利于气道分泌物的引流保留正常的生理功能加温加湿、FiO2调节不足

13无创呼吸机的调整---符号及意义1BiPAP(Bi—levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR(RespiratoryRate)呼吸频率

14无创呼吸机的调整---符号及意义2CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):

15无创正压通气的操作技术NPPV呼吸机及各配件的功能与连接病人的选择和依从性的判断病人的教育呼吸机与病人的连接通气模式的选择与参数的调节给氧方法和氧浓度的调控温湿化问题床边护理和监护并发症的防止无创通气的停用和撤离

16BiPAP呼吸机面罩通气程序准备：检查呼吸机是否能正常运转更换滤网检查联接管，避免漏气长时间应用呼吸机，应进行保养

17调整呼吸机初始通气：通气键设定在S键(PSV)或S/TEPAP：最低位置IPAP：5~6cmH2O

18联接联接氧气：将氧流量调节在2-5L/min左右固定面罩：使患者感觉舒适联接：必须最后联接呼吸机

19VENTImotion高端双水平无创呼吸机

20VENTImotion高端双水平无创呼吸机

21VENTImotion2适用范围COPDOSAS神经肌肉疾病心功能不全脊柱侧弯术前准备于术后恢复ARDS间质性肺病高位截瘫有创通气序贯治疗等适用于：呼吸科急诊科ICU神经内科老年科心内科康复科

22VENTImotion2呼吸机的硬件配置通气管路外设连接接口数据下载接口一体化湿化器接口显示屏—数字显示/图形显示操作快捷键IPAPEPAP呼吸频率吸呼比导航旋钮

23VENTImotion2呼吸机的硬件配置VENTIpower接口主电源接口进气口氧流阀接口

24无创通气人机对抗的最佳解决方案VENTIlogic高端双水平无创呼吸机VENTIlogic创新的TA模式，从此无需患者自主触发做功，百分百缓解呼吸肌疲劳。通过对患者自主呼吸的描记，模拟，机械通气完全贴合患者自主呼吸，从根本上解决了人机对抗的问题。

25临床机械通气的完美解决方案提供单管/双管通气方式；无创通气模式：S、T、ST、CPAP、SX、SXX、TA有创通气模式：PSV、PCV、aPCV、VCV、SIMVVENTIlogicLS有创/无创一体式呼吸机

26VENTImotion2–四大独有优势（1）目标潮气量功能目标潮气量功能（Volumecompensation），压力调节速度3档可调压力控制通气模式下，潮气量取决于呼吸系统的顺应性和阻力设定潮气量，可以避免潮气量波动对治疗疗效的影响通过(deltaP)，可以设定安全压力上限，保障治疗的安全性

27VENTImotion2–四大独有优势（2）强劲的心漏气是无创机械通气不可避免的问题，Bilevel呼吸机对漏气补偿能力的要求特别高漏气阀正常漏气鼻面罩/口鼻面罩佩戴不当患者张口呼吸人机不协调连接鼻饲管等医用管路TotalFlow(PatientandLeakage)IPAP200l/min300l/min30hPa

28VENTImotion2–四大独有优势（2）强劲的心最高的压力精度VENTImotion±0.6cmH2O同类产品±2cmH2O5-25cmH2O压力上升时间＜300ms10cmH2O水平工作噪音26db

29VENTImotion2–四大独有优势（3）触发与同步自主呼吸功误触发率-+触发灵敏度触发灵敏度越高，患者自主呼吸功小，缓解呼吸功效率高触发灵敏度越高，误触发率高，容易导致人机对抗，增加呼吸功，严重影响舒适性

30VENTImotion2–四大独有优势（3）triggerlockout触发被屏蔽自主触发(S)时间切换(T)InspirationExpiration

31VENTImotion2–四大独有优势（4）内源性PEEPAirTrapControl功能无需设定，自动调节呼气时间AirTrapControl控制肺泡残留，有效治疗内源性PEEP特别适用于COPD的治疗加速减缓呼吸频率吸气时间稳定

32VENTImotion2–四大独有优势（4）内源性PEEPAirTrapControl–治疗参数AirTrapControlin%ATC控制率Teins平均呼气时间Ti/Tin%平均吸呼比finbpm平均呼吸频率

33无创通气的应用程序---上机调整机器:S/T模式:低IPAP↓↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持

34调节－1原则使呼吸形式符合呼吸生理一般30min内达稳定状态

35调节－2逐渐增加IPAP，每次1~3cmH2O，2~6min增加1次，直至呼吸平稳逐渐增加EPAP至4~6cmH2O，IPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量，氧流量不宜过大

36调节－3每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。一般3～5天后缩短通气时间、降低通气压力。一般通气数小时/日无效。

37无创呼吸机的调整---模式S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:强制通气CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者

38T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。

39S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。3.在此模式下能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。

40S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。

41S/T模式：触发模式／时间模式在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。

42疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定

43疗效判定---可能无效的指征严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作

44治疗失败（1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。

45常见问题--不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等）﹑合理使用PEEP﹑经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率>30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。

46原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp

47并发症的防止幽闭恐惧：加强教育，观察其他成功应用NPPV的患者面部压伤：鼻/面罩的选择和配带，间歇松开鼻/面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫胃肠胀气：尽量使压力不超过25cmH20，必要时可行胃肠减压排痰障碍：鼓励排痰，人工辅助排痰误吸：避免饱餐后使用NIPPV，头高位或半卧位，使用胃动力药

48无创正压通气参数的常用参考值参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）

49无创通气过程中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等

50硅胶面膜通气面罩特点适合国人面型、死腔小硅胶优良的组织相容性面膜与颜面、鼻部的软性吻合头套采用三点固定，拉力均匀双重固定长期使用很少损伤皮肤密闭性好，一般30cmH2O不漏气、不涨气面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管通道使用方便、有效，价格为进口的1/9

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52无创通气的停用和撤离无创通气的停用2小时以内通气状况恶化有高度误吸的可能神志状况恶化严重的心律失常无创通气的撤离尚无统一的标准；根据病情灵活地间断使用

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