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围手术期类过敏反应欧阳玉芳
1变态反应免疫系统对再次进入机体的抗原作出的强烈的异常反应，导致组织器官损伤和机体生理功能紊乱。引起变态反应的物质称为变应原或过敏原。第I型变态反应——过敏反应第II型变态反应——细胞溶解反应：溶血反应第III型变态反应——免疫复合物反应：肾小球肾炎第IV型变态反应——迟发型变态反应:接触性变态反应
2类过敏反应当其药物与机体第1次接触即发生反应，其临床表现与过敏反应相似，称此为类过敏反应或过敏样反应（anaphylactoidreactions）。类过敏反应是非免疫反应，不需预先接触抗原物质，也无特异性抗体（IgE）参与。
3类过敏反应增多的原因：①临床应用的新药不断增多；②临床中用药复杂化；③反复给予同一药物或快速给药；④不适当的药物混合；⑤输液（血）用具的重复使用虽然经及时治疗大多数并无不良后果，但严重反应仍可致命，死亡率约6%。
4类过敏反应的发病机制1.药理性组胺释放许多药物，如局麻药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药、可待因、鱼精蛋白、放射性造影剂、右旋糖酐以及两性霉素B等，都可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞而释放组胺。其释放量与药物剂量和注射速度有关，使用小量或缓慢给药可减少组按释放量。
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6类过敏反应的发病机制2.旁路途径补体激活血浆补体由旁路途径激活而释放过敏毒素，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放血管活性物质（组胺占优势。局麻药、鱼精蛋白、慢性炎症或脓性毒病患者发生的类过敏反应，均由旁路途径激活补体。）3．聚集作用不适当的给药（速度过快或药物混合）使蛋白质与循环中某些免疫球蛋白（IgM或IgG）发生聚集。轻者在注射局部出现水泡和沿静脉走行的皮肤变红，也可发生胸、腹及蔓延全身的荨麻疹。此种聚集物如进入肺内，可发生支气管痉挛或休克。
7类过敏反应的临床表现及分级分级皮肤胃肠呼吸心血管ⅠⅡⅢⅣ荨麻疹、红斑荨麻疹、红斑荨麻疹、红斑荨麻疹、红斑—恶心呕吐、大便失禁呕吐、大便失禁—呼吸困难支气管痉挛,发绀呼吸停止—心动过速(↑>20次/min)低血压(收缩压↓<20mmHg)休克心跳停止
8诱发类过敏反应的相关药物1.静脉麻醉药硫喷妥钠、戊炔巴比妥钠、氯胺酮、依托咪酯、普尔安、安泰酮、地西泮及异丙酚等，均可释放组胺。2.麻醉性镇痛药吗啡（组胺释放率几乎100%），哌替啶、芬太尼（释放率20%~25%）和阿芬太尼（10%）均有组胺释放作用，可引起红斑、恶心、支气管痉挛或休克。3.肌肉松弛药苄异奎啉类肌肉松弛药（阿曲库铵等）都可直接释放组胺，释放量与药物剂量、注射速度和病人的特应性相关。（也可发生过敏反应）4.血浆扩容剂血浆蛋白和人工胶体（右旋糖酐、明胶类和羟乙基淀粉等）都可诱发类过敏反应。
9诱发类过敏反应的相关药物5.鱼精蛋白注射后可引起心肌抑制、全身血管阻力下降、低血压、心脏传导障碍和支气管痉挛。可发生过敏反应。6.血管造影剂偶可发生类过敏反应。有胶原血管病或对青霉素过敏者也增加危险性，常因休克和喉水肿而致死。7.白三烯是过敏与类过敏反应的重要介质，产生白三烯的药物有非甾类抗炎药、消炎痛、乙酰水杨酸、扑湿痛、苏灵大和甲苯酰吡咚乙酸等。8.抗生素常见于头孢类与万古霉素等。
10类过敏反应的诊断初步诊断：临床表现、病史、鉴别实验室检查：在反应后24h内，可作补体转化（类过敏反应时只激活C3，若C3和C4全部激活则是免疫反应。）、组胺释放和白细胞计数检测，后期则进行皮内试验、被动转移和肥大细胞脱颗粒试验。后三项中有两项阳性，则认为有lgE参与。
11类过敏反应的预防1、高危人群：有过敏或不良反应史、几天内有两次接触同一药物史、70岁以上老年人以及有组胺释放的风险的病人2、药物预防：H1受体拮抗剂苯海拉明0.5~1.0mg/kg口服或肌注，并用H2受体拮抗剂西咪替丁4~6mg/kg口服，同时联合应用肾上腺皮质激素（但临床实践证明，药物预防效果并不十分理想）
12类过敏反应的预防3、方法：严格掌握用药指征，避免滥用药物。必须应用时，应选用最安全的药物且应缓慢注射（＞10s），切不可随意将药物混合应用。给药用具（注射器、输液管），避免重复使用。4、药物准备：肾上腺素（必备），肾上腺皮质激素、其他对症药物
13类过敏反应的治疗一旦发生类过敏反应，如能及时而有效的救治则很少致命。轻度反应短暂而无害，可不治疗严重反应须紧急处理。首先终止给予可疑药物，立即仰卧吸氧并维护重要器官功能和防止继发反应。
14类过敏反应的治疗1、肾上腺素：首选药物局部反应：皮下注射1：1000肾上腺素0.3—0.5mg，小儿可按0.01mg/kg给予。开始即休克的危重病人：静脉注射，首次剂量为2—5ug/kg（成人0.1—0.2mg）。因该药半衰期短暂，可反复给予或将其1mg稀释成250ml，以1—4ug/min速度（小儿则以1—1.5ug/min）滴注。应先用小量，并在纠正缺氧和酸中毒后给予，以策安全。2、肾上腺素皮质激素没有即刻效果，但有免疫抑制和抗炎作用。早期使用可缩短恢复期和防止晚期及延迟反应的发生（氢化可的松200mg竞逐，6h1次）。
15类过敏反应的治疗3、对症治疗（1）、低血压迅速开放静脉通路、肾上腺素、大量输液（1~4L），苯海拉明（100mg）和西咪替丁8mg/kg。严重低血压病人，也可给予血管加压素。（2）、支气管痉挛沙丁胺醇（舒喘灵）气雾吸入，H1-受体阻滞药、肾上腺素、或氨茶碱（首量5mg/kg，继之以0.5~1.0mg/(kg·h)连续滴注）、吸氧及呼吸支持，并静脉滴注氢化可的松（200mg）或地塞米松。顽固性痉挛者，可给予异丙肾上腺素（1~5µg/min）。全麻病人，可改用氟烷、安氟醚或氯胺酮。
16类过敏反应的治疗3、对症治疗（3）、喉水肿H1、H2受体阻滞药，肾上腺素吸入。有进行性音哑或喘鸣时，应及早行气管插管。必要时环甲膜切开或气管造口。（4）、气道分泌物阿托品，应用咳必妥和间羟咳必妥，有助于咳出分泌物。（5）、心搏骤停立即施行心肺脑复苏
17谢谢！
