肾性贫血临床诊治1

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1、肾性贫血的临床诊疗金华市中心医院肾内科应俊贫血是慢性肾衰竭的重要并发症各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关,大约在GFR小于60mL/min/1.73m2时贫血的发生率升高贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关图1.不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血影响组织氧的供应及利用和心输出量的增加，常表现疲倦、呼吸困难，导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、脑

2、供血不全、认知功能下降、免疫功能损伤等一系列病生理现象影响病人的预后及生存质量内容肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南贫血的评价指标rHu-EPO的临床应用铁剂治疗慢性肾脏病病人何时开始贫血的检查?存在慢性肾功能不全（Scr2mg/dl)出现下述情况之一：绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白<11g/dl(Hct<33%)绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白<12g/dl(Hct<37%)评价贫血的指标血红蛋白（Hgb）红细胞压积（Hct）血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少Hgb检测的变异系数较Hct小评价贫血的指标全血

3、细胞计数网织红细胞计数铁储备和铁利用指标转铁蛋白饱和度血清铁蛋白浓度其他项目的检查VitB、叶酸骨髓病理否Scr2mg/dl?随访是Hgb12.0g/dl（男性及绝经后女性）Hgb11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）是化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血正常？否铁缺乏？否血液学检查是是EPO治疗铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未纠正ESA的临床应用1984年基因重组的人EPO问世，首先的临床研究是在英国和美国进行的，1986年底报告了rHu-EPO成功逆转肾性贫血的作用，越来越多的国家和病人开始应用rHu-EPO治疗它是首次基因重组药物的临床应用，是肾脏病领域进

4、展的一个里程碑，极大改善了慢性肾脏病及透析病人的预后ESA类型第1代ESA：即重组人红细胞生成素，是一种免疫学受生物学特性均与人内源性红细胞生成素极其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需给药1~3次。皮下给药较静脉给药的半衰期长，所需剂量也较小。目前国内临床上常用的有重组人红细胞生成素α和重组人红细胞生成素β两种类型。ESA类型第2代ESA：达依泊汀仪，是一种免疫学受生物学特性均与人内源性红细胞生成素极其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需给药1~3次。皮下给药较静脉给药的半衰期长，所需剂量也较小。ESA类型第3代ESA：即重组人红细胞生成素，是一种免疫学受生物学特性均与

5、人内源性红细胞生成素极其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需给药1~3次。皮下给药较静脉给药的半衰期长，所需剂量也较小。应用ESA治疗后生理方面和生活质量的调查随着Hgb的增加氧的利用度肌肉的力量和功能认知和大脑电生理功能心功能好转性功能改善生活质量提高使用红细胞生成刺激剂的时机我国2010版肾性贫血治疗专家共识Hgb11-12g/dl，Hct33-36%研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减少，运动能力提高，住院率降低，生活质量改善Hgb及Hct多少为最好尚有不同意见使用红细胞生成刺激剂的时机2012年，KDIGO指南推荐：成人非透析C

6、KD患者Hb<100g/L透析的CKD5期患者Hb<90g/L指南中强调了个体化治疗原则，未指明目标Hb，但明确指出Hb维持在115g/L左右，最高不得>130g/LrHu-EPO的应用策略静脉（iv）：半衰期8小时皮下（sc）：半衰期18小时皮下注射可以降低药物剂量24%，但达到同样治疗效果接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。如选择皮下注射方式，每次注射的部位应不同如何调整rHu-EPO剂量rHu-EPO的初始剂量建议为每周50~100IU/kg体质量，皮下或静脉给药初始rHu-EPO治疗的目标

7、是血红蛋白每月增加10-20g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20g/L血红蛋白升高且接近130g/L时，应将rHu-EPO剂量降低约25%如何调整rHu-EPO剂量Hct在治疗2-4周后比初始值增长不足2%，应将EPO剂量增加原量的50%如果Hgb/Hct在治疗后每个月增加>3g/dl(或Hct增加>8%)，或Hgb/Hct超过目标值，则EPO剂量应减少25%EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现rHu-EPO治疗可能的副作用及其评价高血压癫痫透析通路血栓肝素的用量高钾血症