肾性贫血的诊治进展课件

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1、肾性贫血的诊治进展宁波市第一医院边学燕背景CKD是全球性的公众健康问题慢性肾脏病患病率高，部分预后差，ESRD治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血也是治疗反应最好的并发症不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的446名CKD非透析患者的资料。均未接受ESA治疗，也未行动静脉造瘘术，贫血发生率随肾功能下降呈逐渐增加趋势LevinAetal.AmJKidneyDis,1999中国成人的CKD发病率为10.8%。CKD患者贫血的发病率为40%-60%，透析患者为70%-90%，

2、约98.91%准备进入透析的患者发生贫血。在透析患者中尽管治疗率高----97.42%但达标率较低---HD患者达标率分别为70.53%PD患者达标率和40.86%背景我国患者CKD贫血现状CompanyLogo肾性贫血发病机制EPO减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的骨髓抑制作用慢性炎症反应Anemia认知能力和思维敏度下降组织氧供与氧耗下降充血性心力衰竭心室肥厚心输出量增加心脏扩大肾性贫血CompanyLogoHb与CKD患者死亡率的关系CompanyLogo肾性贫血治疗--多管

3、齐下EPO减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的骨髓抑制作用慢性炎症反应AnemiaCompanyLogo肾性贫血怎样治疗？--指南EPO的应用肾性贫血的治疗铁剂的补充1999200020032004200520062007200820092010141312111098KDOQI20002007中国EBPG2004KDOQI2006KDOQI20072010中国EBPG2008NHCTtrialCHOIRtrialCREATEtrialTREATtrialCVD/CHF/DM指南修订

4、的背景患者转归（高Hb靶组vs低Hb靶组）HR/RRNHCT1998美国HD；伴CHFn=1233联合终点（死亡或MI）MI/住院率/严重心衰等需输血者比率血管通路血栓形成1.3（0.9~1.9）无统计学差异21vs31%(p<0.001)39vs29%(p=0.001)CHOIR(Singh.2006)美国3/4期CKD；n=1432联合终点总住院率CVD住院率1.34(1.03~1.74)1.18(1.02~1.37)1.34(1.01~1.48)CREATE(Drueke.2006)多国3/4期非重症

5、CKDn=603联合终点需要透析0.78(0.53~1.14)127vs111(p=0.03)TREAT(Pfefferetal.2009)多国3/4期T2DM合并CKD；n=4.38联合终点卒中心脏血管手术需要输血1.05(0.94~1.17)1.92（1.38~2.68）0.71(0.54~0.94)0.56(0.49~0.65)高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低LowertargetHighertarget2007FDAanalysisofdatacollectedfromNHCTn=高Hb靶

6、目标带来的矛盾现象高靶目标组死亡率高的原因：高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;ESA和/或铁剂本身的副作用;导致EPO低反应的合并症;其它关注指南修订：如何制订Hb靶目标？如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？如何处理EPO抵抗(低反应)？产生矛盾的可能机制肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）发表时间：2014年6月内容1.贫血的诊断和初始评估2、ESAs的应用3.铁剂的应用4输血治疗肾性贫血定义肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产生不足；以及在尿毒症一些毒性物质干扰红细胞生成代谢

7、而导致的贫血贫血的诊断标准按照WHO推荐海平面水平地区年龄≥15岁男性血红蛋白＜130g/L成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L成年妊娠女性＜110g/L在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。贫血的评估频率（血红蛋白）（1）对无贫血病史:CKD1~3期，至少一次/每年CKD4～5期，未开始接受透析治疗者，至少一次/6月CKD5期和透析患者，至少1次/3月。（3）对有贫血病史：CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受PD患者，至少1次/3月；CKD5期接受HD的患者至少至少1次/月[6]

8、肾性贫血的评估指标实验室检查（1）全血细胞计数（CBC）（2）网织红细胞计数。（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。（4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测但需评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。以下情况，临床医生尤其要考虑除了促红细胞生成素缺乏以外的贫血原因：慢性肾脏病贫血的评估与肾功能下降不平