沈小丽-心律失常

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心律失常济宁市第一人民医院心内监护王国霞

1（一）基本概念正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。

2（二）分类

3（三）常见心律失常1窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常

41）正常窦性心律（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。

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6心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。

7同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。

8规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止

92.期前收缩（早搏）早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。

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11早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。2.期前收缩（早搏）

12室上性室性

131）房性期前收缩（房性早搏）（1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。

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15房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房早

16房性三联律房性二联律

172）房室交界性期前收缩逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。

183）室性期前收缩提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。

19室早

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223.异位性心动过速阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。

231）阵发性室上性心动过速P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。

242）阵发性室性心动过速≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率140200次/min。

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28当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。

293）扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。

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314.扑动与颤动当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。

321）心房扑动各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波的频率一般为250350次/min。

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352）心房颤动各导联P波消失，而代之以纤细f波；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/min；RR间期绝对不齐；QRS波群时间、形态一般正常。

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37当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。

38纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。

393）房扑／房颤时心房率及其规律性

404）心室扑动与颤动心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200500次/min。

41心房心室

425．心脏传导阻滞心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

431）窦房传导阻滞Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。

44MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞

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462）房室传导阻滞①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。

47Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。②Ⅱ度房室传导阻滞

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51P波与QRS波各不相关，各保持自身节律；房率高于室率；P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；P-R间期无固定关系。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）

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533）束支传导阻滞右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈rsR‘型的“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。

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56左束支传导阻滞（LBBB）V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

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59特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：

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616、常用抗心律失常药一、Ⅰ类钠通道阻滞药（一）Ⅰa类奎尼丁quinidine茜草科，金鸡纳树皮中所含的生物碱【药动学】口服的F为72%~87%，30min出现作用，2~3hr作用最强。血浆蛋白结合率为70-80%心肌浓度=10血药浓度肝脏代谢，活性M（三羟奎尼丁）酸性尿中排泄↑

62【药理作用】与胞浆膜钠通道结合，抑制内流1.降低自律性4相坡度降低降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性对窦房结的影响不明显，但当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。

632.减慢传导速度3.延长ERP4.其他抗胆碱；阻断α受体，血压下降

64【临床应用】属广谱抗心律失常药。治疗各种快速型心律失常：心房纤颤和心房扑动频发性室上性和室性早搏用于治疗和转复心律。

65【不良反应】安全范围小胃肠道反应，常见于早期心血管-低血压抑制心肌，阻断α受体-心律失常房室及室内传导阻滞-栓塞心房微血栓纤颤者金鸡纳反应恶心、呕吐常见。有耳鸣、听力减弱、视力模糊、严重时复视、神志不清。不良反应多，不作为一线药物

66普鲁卡因胺Procainamide1.作用相似奎尼丁但较弱，无α-阻滞作用及抗胆碱作用。2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征。3.临床可做为奎尼丁替换药物。主要用于室性心律失常治疗，如室性早搏、室性心动过速等。

67（二）、Ⅰb类轻度阻滞钠通道的药物利多卡因lidocaine【药动学】血浆蛋白结合率约70%，分布广泛，在肝中经脱乙基化而代谢，约5-10%以原形经肾排泄，t1/2约2小时。口服吸收完全，但肝首关消除明显，仅约1/3量进入血液，因此常静脉给药。静脉注射作用维持时间较短，常用静脉滴注法。

68【药理作用】1.降低自律性：抑制4相钠内流，促进钾外流。治疗量，不影响窦房结，↓浦氏纤维的自律性；中毒量，抑制窦房结。2.缩短浦氏纤维和心室肌的APD和ERP，相对延长ERP，消除折返3.改变病区传导正常组织无影响缺血区，传导减慢，单相阻滞双向阻滞改善低血钾和心肌部分除极时的传导

69【临床应用】治疗室性心律失常疗效显著。急性心肌梗死室性心律失常，可作为首选药治疗急性心肌梗塞及强心苷所致的室性早搏，室性心动过速及心室纤颤有效。【不良反应】CNS嗜睡，眩晕，头痛等剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压；眼震颤是中毒的早期信号。Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。

70二、Ⅱ类β受体阻断药普萘洛尔propranolol【药理作用】1.降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性，在运动和情绪激动时明显；2.减慢房室结传导，延长ERP。

71室上性心律失常，对窦性心动过速，尤其与教感神经过度兴奋有关的效果更好；【药理作用】1.降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性，在运动和情绪激动时明显；2.减慢房室结传导，延长ERP。对情绪激动，嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。单用奎尼丁或强心苷治疗房颤不显著时，合用此药效果更显著。对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率。可减少肥厚型心肌病所致的心律失常。【临床应用】

72三、Ⅲ类延长动作电位时程药胺碘酮amiodarone【药理作用】阻滞K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非竞争性阻断、受体，广谱抗心律失常药。1.降低窦房结和浦氏纤维的自律性，2.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度，3.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP4.扩张血管，冠状A，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量。

73【体内过程】口服和静注，口服吸收慢，生物利用度50%。连用1周出现作用。肝脏代谢，胆汁粪便排泄。t1/214-26天。【临床应用】广谱抗心律失常药，房颤、房扑、室上性心动过速、室性心动过速。顽固性心律失常。

74不良反应◆常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。◆长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药可逐渐消退。◆少数有甲状腺功能亢进或减退，监测血清T3,T4。◆个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光检查，【不良反应】

75四、Ⅳ类钙拮抗药钙钙通道钙拮抗剂

76维拉帕米verapamil【作用】1.自律性：维拉帕米能阻滞钙通道，降低窦房结动作电位4相去极化速度，降低自律性。2.传导速度：减慢窦房结和房室结的传导速度。该作用可终止房室结折返，能防止房扑、房颤引起的心室率加快。3.不应期：延长窦房结和房室结的ERP，高浓度也能延长浦肯野纤维的APD和ERP。4.其他抗受体扩张冠状动脉及外周血管，减弱心肌收缩力

77【临床应用】是阵发性室上性心动过速的首选药房室结折返所致的阵发性室上性心动过速效果很好；减少房颤、房扑的心室率；房性心动过速效果好【不良反应】口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒等。静脉给药可致血压降低，暂时窦性停搏；禁忌：房室传导阻滞、心衰及心源性休克及低血压者

78小结窦性心律及心电图特点1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。时限：＜0.11s。形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距＜0.04s。电压：＜0.25mV。2．P-R间期0.12s0.20s。3．P-P间距匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s。4．频率：60100次/min。

79窦性心律失常窦性心动过速＞100次/min。窦性心动过缓＜60次/min。窦性心律不齐同导联P-P间距差值≥0.16s。窦性静止较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。

80期前收缩房性：有P波，代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代偿间歇完全QRS波群之后有逆行P＇波室性：无P波，代偿间歇完全

81阵发性心动过速室上性心动过速房性心动过速3个或3个以上匀齐，突发突止，房性或交界性频率150240次/min交界性心动过速期前收缩连续≥3个早搏室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏，心室律140200次/min扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180250次/min

82扑动、颤动心房扑动：心房率250350次/min心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min心室扑动：心室率200250次/min心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200500次/min

83心脏传导阻滞窦房传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。

84房室传导阻滞P-R间期QRS波群脱落Ⅰ度延长，＞0.20s无不完全性Ⅱ度Ⅰ型递增有，循环往复Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P与R各自为政，房率＞室率

85束支阻滞左束支阻滞V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）。右束支阻滞V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）；

86读图练习

87心电图诊断：窦性心律室性早搏心电图特点：窦性心律心电轴正常室性期前收缩QRS波及T波正常

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89心电图诊断：室上性心动过速心电图特点：窄QRS波心动过速，心率约200次/分未见P波心电轴正常QRS波节律规则QRS波、ST段、T波形态正常

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91心电图诊断a图：心房颤动伴完全性房室阻滞b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞心电图特点a图:未见P波,基线不稳;QRS波增宽,慢而规则;本图为心房颤动伴完全性房室阻滞。b图:当P波能够下传时,PR间期固定,本图为窦性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滞。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。c图:P波和QRS波之间无固定关系,故为完全性（Ⅲ度）房室阻滞。

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93心电图诊断:窦性心律房性早搏心电图特点:窦性心律房性期前收缩，可根据其P波增宽，形态异常来确认（V2、V3导联最清楚）期前收缩后有代偿间歇心电轴正常Ⅲ导联为rSR＇型，QRS波时限正常ST段和T波正常

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95心电图诊断：窦性心律Ⅰ度房室传导阻滞心电图特点：窦性心律心电轴正常PR间期延长至280ms（V1、V2导联最为清楚）QRS波形态正常ST段及T波正常

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97心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞心电图特点：心房扑动4:1房室传导阻滞心电轴正常QRS波形态正常下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚