全院贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理课件

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护理文件书写妇科:向其丽2014年3月

1贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范（试行）》的通知（黔卫发〔2013〕15号）各市、自治州卫生局，厅直属各医院：为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办医政发〔2010〕125号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵州省护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。贵州省卫生厅

2贵州省护理文件书写规范（试行）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，制定本规范。

3护理文件的概念护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录

4病历规范书写的重要性病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据

5病历规范书写的重要性病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。

6护理文件书写重要性是病历的重要组成部分，是护理过程的原始记录。是患者可以复印或复制的内容之一，因此，全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证证据。

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9一、护理文件书写基本要求实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。（五）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

10二、体温单体温单为表格式，以护士填写为主。（附表1）体温单.xls内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（一）体温单的书写要求1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010—03—26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

11二、体温单3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。体温单.xls4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。护理文件相关图片2\手术天数填错.jpg

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15二、体温单（三）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，图片\体温单漏血压和呼吸.jpg根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。2、入量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3、出量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。

16二、体温单4、大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。图片\无大便次数.jpg（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门（入院当日，每周第一天记录）。（3）单位：次/日。

17二、体温单5、体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。体温单体重填写方式不对（3）单位：公斤（kg）。图片\体温单体重填写方式不对1.jpg6、身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7、空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

18体温单记录中存在的问题漏项：如血压、呼吸、大便次数、住院天数等---图片\体温单漏血压和呼吸.jpg病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。图片\无大便次数.jpg

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22三、医嘱和医嘱单（七）医嘱记录单。医嘱记录单包括“长期医嘱单”和“临时医嘱单”。1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医生填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射，静脉输液、口服药物治疗，一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如:测血压、心率、重点观察项目）等。

23三、医嘱和医嘱单2、临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。（八）药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开具医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十”表示，阴性以蓝色“-”表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验结果，应用红墨水笔纵行在体温单40℃以上相应时间栏内填写（+）、（-）结果，并在病人床头作医院统一标记。（九）转院、出院、死亡医嘱由医生开具于临时医嘱栏内并注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱用红墨水笔书写心跳、呼吸停止时间。同时转院、出院、死亡医嘱应用红墨水笔纵行在体温单40℃以上相应时间栏内填写。

24三、医嘱和医嘱单（十）医嘱单书写要求。1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间护理文件相关图片2\医嘱签字不规范.jpg。

25医嘱单记录中存在的问题医嘱处理不当医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。如医嘱输液09:00，在病人要求下，护士执行时间有11；00、15;00、甚至20:00。临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。

26医嘱单记录中存在的问题（3）盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。

27医嘱单记录中存在的问题（2）医嘱执行者与签名者不符因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。

28五、护理记录单（一）护理记录单（附表5）适用范围护理记录单1、一般病区医嘱告知“病危”或“病重”的患者。2、新入院病人、围手术期病人观察和护理的记录。3、一般住院病人病情发生变化、需要监护和观察的患者；4、一般病人根据医嘱要求需要观察某些症状、体征的患者，或某些特殊治疗需要重点观察某些症状、体征或其他特殊情况的病人。《护理记录单》作为护理过程的客观记录，病情发生特殊变化时，需及时记录病情观察和护理的具体内容，记录护理措施和效果，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。各医院可根据医院专科特点、病人病情和护理工作的实际需要适当增加或减少“护理记录单”观察记录项目。

29书写内容包括:病人主诉不适的症状、感觉；所观察到与病人健康和舒适的有关行为、征象以及需要提供护理和通过护理手段能解决的病人存在的问题；依据主、客观资料，护理人员所做的评估；通过评估确定病人护理措施；护士执行的重要治疗、用药；治疗后的心理与生理反应及效果评价；健康教育的主要内容；情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出及返回病房的时间及当时的病情；治疗和护理；病人有关情况报告医生和医生的处理等。无特殊事件、无不适病人可不写。

30护理记录单进行护理过程记录的病人包括:新入院病人、危重、一级护理以上的病人、术前1天的病人和术后第1日的病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人，采取焦点记录。新入院一般病人护理过程记录：病情无变化书写首次护理记录和护理出院小结，病情有变化随时写。危重病人按卫生部规定书写。采取焦点记录方法。

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33四、手术护理及物品清点记录单（二）术中追加的器械、敷料应及时记录。手术室护理及物品清点记录单（三）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。（四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术清点记录的“特殊情况记录”栏内注明，并由手术医师签名。（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术清点记录上签全名。

34（四）入院病人护理评估表入院患者护理评估单指患者入院后由责任护士或代班护士书写的第一次护理过程记录。患者入院后由责任护士或代班护士对病人进行评估后填写，不得主观臆断。本表作为入院后制定护理措施的重要依据，应在患者入院后24小时内完成。入院病人护理评估工作是护理质量管理的重要内容，评估表由科室建档，专人管理，保存期限为1年，不进入病历档案。六、附则附表9入院患者护理评估单本规范自下发之日起施行。我厅于2003年颁布的《贵州省护理文件书写规范（试行）》（黔卫发〔2003〕286号）同日废止。

35病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据

36病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。

37医疗机构如何实施“举证倒置”提供病历和相关医疗材料注意其他医疗材料：检查、护理记录等提供相关法规、文献资料文献的权威性在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题

38举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况

39医疗机构可能具有的证据病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料

40病历的证据价值书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。

41客观性是病历的的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程询问到的情况要如实记载但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性检查获得的信息要真实虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录

42主观臆造一、主观臆造原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交班，6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当

43记录不准确护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致液体入量记录与医嘱量不符等体温单上的体温、脉搏和护理记录上的不一致体温单上入院时间和护理记录的入院时间不一致

44记录涂改、字迹潦草书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。引流量500ml改为50ml体温曲线由38℃改为37℃无“患者主诉腹痛”改为“患者主诉∨腹痛”字迹潦草，无法辨认，尤以签名突出。I:\护理文件相关图片2\记录漏项.jpg重新转抄或补改时，由一个人的笔迹完成不同班次护理记录或同一签名二种笔迹。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷和缺乏真实性。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。

45护士对主观、客观的判断有混淆护理记录要求真实客观、排除主观。客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。。

46护士对主观、客观的判断有混淆“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。“病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人反映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉……”生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。I:\图片\体位.jpg

47护士对主观、客观的判断有混淆是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）

48客观资料主观资料患者提出不想输液“患者不合作拒绝输液”可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。

49病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出相应的护理记录。记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。记录患者体温39℃，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录护理文件相关图片2\体温38.7度后无记录.jpg量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量和形状应有描述。

50病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情况。I:\护理文件相关图片2\肌注PV后无记录.jpg护理计划定的观察生命体征、翻身q2h，而实施记录是3～5h一次，也有忘记录的，如计划定的口腔及饮食护理，而实施记录无反映。图片\无级别护理和记录血压.jpg

51病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。

52医、护记录不一致1、由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。2、护理首次记录中的主诉内容和医师的不一致：如护理写的是外伤后4小时，而医师写的是外伤后6小时

53医、护记录不一致病情判断差异，如在神经内科病历中医生记录病人的意识是睁眼性昏迷，而护士记录为意识清醒。护理体检不全面。医生记录甲状腺有两个2cm×2cm肿块，而护理记录只有1个2cm×3cm肿块。如一个病人出现多个死亡时间，医护记录同一病人的死亡时间最多的相差5天。如一年老危重病人，医生记录抽搐4次，血压160／130mmHg，护理记录抽搐14次，无血压。

54记录忽视整体评估1、护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。2、如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01。3、绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。

55编造记录内容主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。

56护理记录单书写中存在的问题抄袭医师的病程记录护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。

57通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。

58通知医生未作处理如何记？如：（×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。

59、告知患者或家属自己做的操作如何记？如：(1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（√）指导（协助）患者2小时翻身1次；(2)（×）嘱患者家属24小时留陪护；（√）告知家属需留陪护人员；

60好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。存在问题的护理文书总体法律评价

61总之：做你所写的，写你所做的,记录做过的，检查其效果，纠正不足图片

62值得思考的几句话！！护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！

63护理文件相关图片2护理文件相关图片2图片图片护理表格质量考核.doc

64谢谢