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1、蛛网膜下腔出血的护理查房主要内容1.责任护士汇报病历2.体格检查3.辅助检查4.诊断5.治疗与用药6.护理诊断、措施及评价7.介绍国内外新进展一、责任护士朱瑞梅汇报病历患者马孝荣，女，76岁，因突发头痛、恶心呕吐3小时，门诊以“蛛网膜下腔出血”于2015.12.08收入院。现病史：患者于3小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅CT示蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。二、
2、床旁体检：体检：T:36.8℃P:80次／分R:20次／分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，四肢肌力肌张力正常，双膝反射（++）病理征未引出，感觉共济正常，颈部抵抗。定义通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔分类SA
3、H约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致④Moyamoya病(脑底异常血管网):占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因①粟粒样动脉瘤可能与遗传有关尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬
4、化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制②脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%大脑前动脉&前交通动脉30%大脑中动脉&分支20%椎基底动脉&分支10%基底动脉尖
5、和小脑后下动脉常见大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池)大量出血,血液覆盖颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块，导致脑组织与血管、神经粘连。蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶病理&病理生理1.病理①蛛网膜下腔血液刺激痛觉敏感结构引起头痛&颅内压↑加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失③CSF回流受阻（血凝）→急性阻塞性脑积水(30%~70%)血液吸收后脑
6、室可恢复正常④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎病理&病理生理2.病理生理⑤血液及分解物刺激下丘脑导致功能紊乱(发热血糖↑急性心肌缺血心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)组织胺→血管痉挛或脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM（动静脉畸形）破裂常见局灶体征病理生理临床表现1.起病年龄：各年龄段及男女两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。根据我院最近收治的情况，50—70岁为高发年龄段2.发病情况：突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头疼是常见的起病方
7、式。患者或家属常能清楚的描述发病的时间和情景。情绪激动、剧烈运动、用力、剧烈咳嗽、排便等是常见的发病诱因，多在白天发病。临床表现3．头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状，常提示破裂动脉瘤部位，约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重4．脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征)5．眼部病变：20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h内出现，(急性颅内压↑&眼静脉回流受阻)眼球活动障碍．6．精神症状：急性期偶见欣快
8、谵妄幻觉等精神症状，2~3w自行消失临床表现7.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊误诊起病较缓慢头痛脑膜刺激征不明显意识障碍脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现8.动脉瘤的定位症状后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫偏身感觉障碍痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现.A.再出血(re
