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1、自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤、脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质、脑室出血等血液间接流入蛛网膜下腔概念第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH蛛网膜下腔&脑脊液循环①囊状动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:病因&发病机制1.病因①囊状动脉瘤：可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外
2、膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制85%－90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧对称)病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉40%大脑前动脉30%大脑中动脉20%椎基底动脉10%蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池脊髓池）大量出血,颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶病理&病理生理1.病理①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、ICP↑引起头痛玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动
3、脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%－70%)，血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2.病理生理④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热血糖↑急性心肌缺血心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)组织胺→血管痉挛→脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2.病理生理一般情况：动脉瘤多发病于40－60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10－40岁发病,男女发生率2:1临床表现2.发病诱因:激动用力排便3.头痛：突发异常剧烈全头痛，伴呕吐
4、畏光项背、下肢疼痛静脉畸形破裂头痛常不严重4.脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征)5.意识障碍：轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡6.局灶体征：动脉瘤后交通动脉瘤--引起动眼神经（II）麻痹颈内动脉海绵窦段动脉瘤--损伤III,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫偏身感觉障碍痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫失语&视野缺损等临床表现7.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊误诊起病较缓慢头痛脑膜刺激征不明显意识障碍脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现8.常见并发症①再
5、出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10－14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征迟发性血管痉挛高峰期--病后10－14d是死亡、伤残的重要原因临床表现③扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后进行性嗜睡上视受限
6、外展神经瘫痪下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象首选CT确诊SAH早期敏感性高可检出90%以上的SAH2.腰穿&CSF检查确诊SAH若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2－3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险3.全脑血管造影明确病因DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等情况AVM供血动脉、畸形团位置、大小
7、，引流静脉等情况烟雾病等SAH病因4.TCD监测SAH后脑血管痉挛图8-14DSA示前交通动脉动脉瘤辅助检查图8-13AVM的DSA表现高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高、血性CSF眼底玻璃体下片块状出血SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄囊状动脉瘤：多发于40－60岁，动静脉畸形：青少年多见，常在10－40岁发病50岁－65岁多见常
