狂犬病及狂犬病防治ppt课件

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急诊科贾敬选狂犬病及狂犬病防治

1主要内容狂犬病1狂犬病防治2

2深入了解狂犬病第1部分

3狂犬病知识简介狂犬病暴露：是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病毒的动物唾液或者组织；

4狂犬病的主要传染源区域主要宿主亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。

5流行态势世界上150多个国家和地区存在狂犬病32/178个OIE（世界动物卫生组织）成员国/地区达到历史上清除或成功在家养动物中消除狂犬病的标准每年有超过5.5万人死于狂犬病，99%的病例发生在发展中国家，95%以上发生在亚洲和非洲被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%大部分人类狂犬病死亡病例由狗引起PEP能够有效预防狂犬病和避免死亡世界上每年接种1500多万人份狂苗，挽救数十万条生命

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8狂犬病的发病过程（3个阶段）1、局部组织内复制期病毒自咬伤部位侵入横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集复制末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经的间隔时间一般为3日以内，也有认为病毒在入侵处可停留2周之久，甚或更长（占潜伏期的大部分时间）。2、侵入中枢神经期病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm。病毒即在其内大量复制，然后侵入中枢神经系统。3、向各器官扩散期（离心性扩散）

9发病类型出现进行性脑脊髓炎症后，可能出现以下两种情况：狂躁性狂犬病患者的症状是机能亢进，躁动，恐水，有时还怕光，数日后患者因心肺衰竭而死亡；早瘫性狂犬病约占人类死亡病例总数的30%，与狂躁性狂犬病相比，其病程不那么剧烈，且通常较长。早瘫性狂犬病往往会有误诊，造成狂犬病的漏报现象。目前尚无检测手段可在出现临床症状前诊断人是否感染狂犬病，而且若不出现恐水、怕风等特异性的狂犬病体征，也很难做出临床诊断。人类狂犬病可通过各类诊断技术对活体和尸体,检测受到感染组织（大脑、皮肤、尿液或唾液）的全病毒、病毒抗原或氨基酸。

10狂犬病发病机理及临床表现

11狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒

12临床表现潜伏期前驱期临床症状(急性期)昏迷和死亡

13潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般为半个月至三个月，国内报告平均66.9天。主要的影响因素：感染的病毒数量病毒毒力强弱暴露的严重程度暴露的部位

14前驱症状持续数天非特异症状不适乏力头痛发热警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感

15急性发作期情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪格林－巴利综合症(伴发热)完全瘫痪脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%麻痹型(哑型)狂犬病,约20%持续数天两种类型

16昏迷和死亡几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡在发病后数天时开始昏迷由于呼吸循环衰竭而死亡

17狂犬病的免疫预防第2部分

18人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。

19预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展

20暴露后处理的步骤第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理(WHO关于暴露后免疫的指导原则)

21暴露后免疫－局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒颗粒化学作用灭活剩余的病毒立即然后用流动的水、20％肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构

22WHO对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如确认无接触史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法接触类型类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理

23暴露后免疫–被动免疫对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。

24被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第0、3、7、14、28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。

25抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量：人抗狂犬免疫球蛋白:20IU/kg体重剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。

26暴露后免疫–主动免疫：肌肉接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准5针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图

27妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。

28暴露后免疫失败分析伤口未处理或未及时处理没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润注射不充分没有及时接种疫苗或延误处理时间免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。

29小结:暴露后免疫的3个主要步骤伤口处理主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好

30暴露后预防接种程序暴露分级伤口处理注射被动免疫制剂狂犬病疫苗接种Ⅰ级暴露：接触/喂养动物，或完好的皮肤被舔Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬、或者轻微抓伤/擦伤（无出血）Ⅲ级暴露：单处/多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤伴有出血；破损皮肤被舔；开放性伤口、粘膜被动物体液污染Ⅲ级暴露者及需按Ⅲ级暴露处置的Ⅱ级暴露者（仅限首次暴露者）首次免疫再暴露后免疫无需处置血清：40IU/kg免疫球蛋白：20IU/kg立即处理伤口并注射被动免疫制剂，随后接种疫苗0、3、7、14、28天各接种一剂立即处理伤口并接种疫苗再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量无需再次免疫完成接种无需加量0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3天各接种一剂无需再次免疫无需再次免疫再暴露时间：接种期间6月1年3年执行《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》

31暴露前预防

32暴露前免疫的优点保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人简化与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白

33目标人群持续暴露风险的对象必须接种狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员频繁暴露风险的对象应当接种护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医儿童应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人体形小不足以吓退动物他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为他们不能保护自己，难以逃离攻击他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高儿童狂犬病发病的速度快于成人

34暴露前免疫接种日程基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射

35加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强

36共同努力，使狂犬病成为历史!Workingtogethertomakerabieshistory!了解狂犬病，战胜狂犬病Rabies:understandittodefeatit

37谢谢Thankyou