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1、脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍一、基本概念脑器质性精神障碍是指由脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍,并以此与所谓功能性精神障碍相区别。物质滥用和精神发育迟滞虽然符合上述定义,但常规上并不包括在此类障碍中。脑器质性精神障碍主要包括两类综合征:第一类综合征以认知功能或意识障碍为主,如痴呆、谵妄等;第二类综合征的临床表现与功能性精神障碍相似,如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况:1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据;2.脑病变和精神症状发作有时间上的关系;3.精神障碍可因原发性脑部疾病
2、的变化而发生相应的变化;4.精神症状不是由其他病因引起(如明显的家族遗传史或应激等诱发因素)。二、常见综合征(一)谵妄谵妄(delirium)是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍,尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速,故又称为急性脑综合征(acutebrainsyndrome)。1.病因及发病机制 导致谵妄的原因很多,包括:①感染,②代谢及内分泌紊乱,③电解质紊乱,④颅内损伤,⑤手术后的状态,⑥药物等。心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用。有关谵妄的发病机制研究较少。有人曾提出胆碱能假说,发现
3、血浆抗胆碱药物浓度与谵妄密切相关。研究发现谵妄病人脑脊液中有内啡肽、乙酷胆碱等神经递质异常。谵妄病人的认知障碍和脑电波慢活动是由于普遍的脑氧化代谢降低所致。脑氧化代谢的降低,可导致乙酷胆碱合成的减少。除了颅内病变外,其他原因引起的谵妄一般只造成脑组织的非特异性改变如充血、水肿,因而是可逆的,多数预后较好。2.临床表现 在社区病人中,谵妄较少见;但在住院病人中,特别是在老年病房、急诊室和重症监护病房中,谵妄却很常见。住院病人的谵妄发生率一般在10%~30%之间,而在全麻外科手术后,谵妄发生率可高达50%。引起谵妄的易感因素有:老年人、儿童、有脑损伤史
4、者和酒精依赖者。谵妄通常急性起病,症状变化大,通常持续数小时至数天,典型的诲妄通常10至12天可完全恢复,但有时可达到天以上。有些患者在发病前可表现有前驱症状,如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等,前驱期持续约1~3天。谵妄的特征包括:意识障碍,神志恍惚,注意力不能集中,以及对周围环境与事物的清晰度降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化,表现为昼轻夜重,患者白天交谈时可对答如流,晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点定向障碍,严重者可出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显,患者尤对新近事件难以识记。睡眠·觉醒周期不规律
5、,可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对诲妄时的表现或发生的事大都遗忘。感知障碍尤其常见,包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见,患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪波动常见,包括焦虑、抑郁和愤怒等。3.诊断可根据典型的临床症状做出诊断:即急性起病,意识障碍,定向障碍,伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损害。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确诲妄的病因,如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。按照患者病情的需要,可进行相应的辅助检查,如血液检查、X线检查等。
6、谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢,可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。4.治疗对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。病因治疗是指针对原发脑部器质性疾病的治疗。支持治疗一般包括维持水电解质平衡,适当补充营养。而安静的环境与柔和灯光可减少因光线不足产生的错觉,并可避免因光线过强而影响睡眠。对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍,应尽量小剂量、短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇,因其嗜睡、低血压等副作用较轻,可首先考虑。有肝脏疾病者和酒精依赖者应避免使用氯丙嗪以免引起癫痫发作。睡眠障碍者可给予适量苯二氮草类药以
7、改善睡眠。(二)痴呆痴呆(dementia)是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,但没有意识障碍。因起病缓慢,病程较长,故又称为慢性脑综合征(chronicbrainsyndrome)。1.病因 引起痴呆(dementia)的病因很多,如能及时发现、及时治疗预后相对较好,由内分泌障碍、缺乏维生素及神经梅毒等所致的痴呆患者中,10%~15%可以好转或痊愈。2.临床表现 痴呆发生多缓慢隐匿。记忆减退是常见症状。早期出现近记忆障碍,学习新事物的能力明显减退,严重者甚至找不到回家的路。随着病情的进一步发
8、展,远记忆也受损,严重的患者常以虚构(confabulation)的形式来弥补记忆方面的缺损。思维缓慢、贫乏,对一般事物的
