咽科学-PPT课件

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咽科学耳鼻咽喉教研室

1第二章咽的生理学第一章应用解剖学第三章咽的疾病第一节先天性疾病第二节急性咽炎第三节慢性咽炎第四节急性扁桃体炎第五节慢性扁桃体炎第六节腺样体肥大第七节咽部脓肿第八节咽感觉异常第十节鼻咽癌第十一节口咽肿瘤及下咽癌第十二节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征第四章小结第九节鼻咽纤维血管瘤课程导航

2第一章应用解剖学咽的分部共分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（颅底、硬腭、舌骨、环状软骨下缘）

3咽的分部

4（一）鼻咽部（nasopharynx）顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。后壁：C1-2顶、后壁交界处，淋巴组织团块→腺样体，似半个剥了皮的桔子前方：借后鼻孔与鼻腔相通。下方：与口咽相延续。侧壁：咽鼓管咽口、咽隐窝。

5鼻咽部

6鼻咽部矢状位

7

8咽鼓管

9（二）口咽部（oropharynx)口咽部

10（三）喉咽部（laryngopharynx）

11梨状窝

12环后区

13（四）咽壁的结构符合消化道壁组织学，即四层结构：粘膜层、纤维层、肌层、外膜层。

14（五）筋膜间隙：1．咽后隙（retropharyngealspace）→内含咽后淋巴结2．咽旁隙（parapharyngealspace）→咽旁隙后隙走行有众多大的血管及神经。内侧借颊咽筋膜及咽缩肌与同侧扁桃体相邻。

15咽筋膜间隙

16咽筋膜间隙

17（六）咽的淋巴组织咽淋巴环（Waldeyer)：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。分为内环与外环。

18内环：主要由咽扁桃体（腺样体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体)构成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。

19咽淋巴环

20腭扁桃体

21正常扁桃体

22扁桃体血供

23腺样体

24高雄夜景

25（七）咽的血管、神经和淋巴动脉：咽升动脉的咽支、面动脉的腭升动脉及扁桃体动脉、舌动脉的舌背支及腭降动脉。静脉：咽静脉丛→翼丛→面静脉及颈内静脉。神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经及交感神经构成。鼻咽上部由三叉神经所司。淋巴：颈深淋巴结。

26咽的血供

27台北101大楼金顶

28第二章咽的生理学1.免疫功能：咽粘膜下淋巴组织丰富，对从血液，淋巴或其它组织侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。2.消化及呼吸的共同通道。

29第三章咽的疾病第一节咽的先天性疾病

30甲状舌管囊肿及瘘管一、概念：胚胎期，颈中线甲状舌管穿越下行，下端形成甲状腺，正常甲状舌管逐渐闭合。若甲状舌管退化不全，则形成囊肿或瘘管。

31二、病因和发病机制：胚胎第8周时甲状舌管退化不全，残留导管的内口在舌盲孔，外口在颈部皮肤，此管于出生后因感染向皮肤溃破而成瘘，但绝大多数先发生膨胀形成囊肿。

32三、临床表现1、患者偶有咽或颈部不适感，一般多无特殊症状。2、查体：于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线或是稍偏斜一点，可扪及圆形肿块，大小不一，若为囊肿则有实质感，光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌可上下移动，但推移时肿块不移动。发生感染破溃后形成瘘管，压迫出口可见分泌物溢出。

33四、诊断据病史、局部检查即可诊断。必要时可行X线造影摄片，CT，MRI。注意与颈中线其他肿块和瘘管疾病鉴别。五、治疗主要为手术切除。一岁以内或未发生过感染的囊肿宜暂不手术。

34第二节急性咽炎（acutepharyngitis）一、概念咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。

35二、病因1．病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。2．细菌感染：以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。3．物理化学因素：如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。

36三、临床表现起病急（1）咽干、咽痛、灼热。（2）吞咽时加重。（3）全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。（4）炎症波及喉部→声嘶、咳嗽等。（5）查体：粘膜充血、水肿等。

37急性咽炎及扁桃体炎

38四、诊断：根据病史、症状、体征即可诊断。应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病。

39五、治疗1．抗感染；2．全身对症；3．中医中药；4．局部含化片等。

40第三节慢性咽炎（chronicpharyngitis）一、概念：是指咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。发病率高、病程长、顽固，不易治愈。

41二、病因：1．急→慢：急性咽炎反复发作转为慢性；2．鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等；3．烟酒，有害空气等；4．全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。

42三、病理1．慢性单纯性：咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进；2．慢性肥厚性：粘膜充血肥厚，广泛结缔组织增生及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈索条状。

43四、临床表现多种多样，因人而异，轻重不一。如咽部不适感，晨起刺激性咳嗽等五、诊断需首先排除肿瘤性疾病。

44六、治疗1．病因治疗。2．对症治疗。3．中医中药。4．咽部注射。5．肥厚性→烧灼等。用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗。

45高雄街景

46第四节急性扁桃体炎（acutetonsillitis）一、概念为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽粘膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。

47二、病因乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。隐窝病毒（机体抵抗力下降）→外界大量繁殖→发病。受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。具有传染性2~4天。

48三、病理：1．急性卡他性扁桃体炎：轻，病变局限于表面粘膜。2．急性化脓性扁桃体炎：重，炎症始于隐窝，继而侵入实质。

49急性单纯性扁桃体炎

50急性化脓性扁桃体炎

51四、临床表现1、全身症状：起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。2、局部症状：咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，下颌角淋巴结肿大。

52五、诊断：病史+体征，容易诊断。六、并发症1．局部并发症：扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等。2．全身并发症：链球菌侵入门户→风湿、心、肾、关节炎等。七、治疗：青霉素首选。

53第五节慢性扁桃体炎（chronictonsillitis)一、概念：多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。

54二、病因：1．急→慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性。2．隐窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。3．某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、白喉等。链球菌和葡萄球菌为主要的致病菌。

55三、病理：分为增生型、纤维型、隐窝型。主要病变在隐窝，隐窝粘膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。

56四、临床表现本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。

57五、治疗1．保守治疗：应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌洗，加强体育锻炼。2．手术治疗：扁桃体切除术。六、扁桃体切除术

58适应证：1．慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。2．扁桃体大→影响正常功能、呼吸、吞咽等。3．引起体内其它脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。4．白喉带菌者，经保守治疗无效者。5．各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。

59禁忌症：1．急性期。但现合并扁周炎者、扁周脓肿形成者可急性期进行手术。2．造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。3．全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。

604．脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。5．妇女月经期间和月经前期，妊娠期。6．家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。

61手术方法：扁桃体剥离术、扁桃体挤切术。术后护理：卧床休息，即时排唾液，饮食控制，镇痛止咳。手术的并发症：出血，伤口感染，肺部并发症。

62台北士坻公园

63第六节腺样体肥大（adenoidalhypertrophy）一、概念：腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称为腺样体肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在，因此手术常将扁桃体和腺样体一并切除。以儿童多见，但现在发病年龄有所增加。

64二、临床表现1．耳部症状：卡他性中耳炎。2．鼻部症状：鼻炎、鼻窦炎、鼻塞。3．咽喉及下呼吸道症状：分泌物刺激。

654．腺样体面容：由于长期鼻塞和张口呼吸，引起面骨发育障碍，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。5．全身病症：主要为慢性中毒及反射性神经症状。6．查体：窥镜下，鼻咽部腺样体增生。7．X线：鼻咽侧位片

66鼻咽侧位片提示：腺样体肥大

67五、治疗手术：腺样体或腺样体+扁桃体切除术。手术禁忌证：急性炎症期；出血倾向者；腭裂畸形者；肺TB活动期。

68第七节咽部脓肿咽后脓肿分为扁桃体周围脓肿

69一、概念扁桃体周围隙内的化脓性炎症。早期形成蜂窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。扁桃体周围脓肿（peritonsillarabscess)

70二、临床表现：急性扁桃体炎3~4天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加重，可向同侧耳部放射，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。需考虑扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿形成。

71三、治疗：1、脓肿形成前的处理：按急性扁桃体炎处理。抗生素，对症处理。2、脓肿形成后的处理：穿刺抽脓，切开排脓，扁桃体切除术。

72咽后脓肿（retropharyngealabscess）一、分类：急性脓肿慢性脓肿。

73二、病因：急性型多见于3岁以下婴幼儿，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染，可引起咽后隙中淋巴结发炎，进而化脓。慢性型多由咽后淋巴结核或颈椎结核的寒性脓肿形成。

74三、临床表现：急性型起病较急，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难、烦燥不安，说话时含糊不清等。肿瘤压迫喉入口处，可引起吸气性呼吸困难。慢性型多伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛，随脓肿增大逐渐出现咽部阻塞感。

75四、治疗：急性型咽后脓肿，一经确诊，应及早施行切开排脓。术后需使用足量抗生素控制感染。结核性咽后脓肿，应结合抗结核治疗，可经口腔达咽后脓肿处穿刺抽液，不可切开。并发颈椎结核者，应颈后进路外切口排脓。

76第八节咽感觉异常分类由非器质性病变引起：多见→真性梅核气：中医学上将除疼痛以外的各种咽部异常感觉称之为梅核气由器质性病变引起：少见→假性梅核气

77高雄佛寺

78第九节鼻咽纤维血管瘤（angiofibromaofnasopharynx）一、概念：又称“男性、青春期、出血性、鼻咽血管纤维瘤”，常发生于10~25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血，25岁以后可停止生长，发病病因不明。

79二、病理：1、多源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部，故术中不易完全剥离，易残留，残留是术后复发的最重要的因素；2、富含有血管，且血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，故常引起出血；3、肿瘤可压迫邻近组织，造成颅底骨质破坏、吸收而侵入颅内，因此虽为良性病变，但结果为恶性表现。

80三、临床表现：1．出血：鼻出血或从口中吐血为其重要症状。2．堵塞：堵塞后鼻孔。3．压迫：压迫邻近组织。

81四、诊断一般不作活检。最后确诊有赖于术后病理检查。五、治疗：手术，彻底切除。

82鼻咽纤维血管瘤

83鼻咽纤维血管瘤

84合抱树

85第十节鼻咽癌（carcinomaofnasopharynx)

86一、流行病学资料我国鼻咽癌的发病在世界遥遥领先，高居首位，其中又以两广地区：广东省中部、肇庆、佛山、广州地区，以及广西东部梧洲地区为高发中心，故NPC又有“广东瘤”之称。

87可发生于各年龄段，大多在30~50岁为好发年龄，国内报导最小年龄为3岁，我科最小年龄为7岁，最大年龄90岁。男：女之比约2：1。

88二、病因学1．遗传因素：有种族及家族聚集倾向。2．病毒因素：EB病毒3．环境因素：环境中镍含量高。4．微量元素：维生素A缺乏和性激素失调。

89三、病理多以低分化鳞癌最为多见。好发部位：咽隐窝。外观呈结节型、菜花型、浸润型、溃疡型及粘膜下型。

90四、临床表现1．出血2．鼻部症状:鼻塞。3．耳部症状：阻塞咽鼓管咽口引起该侧耳鸣、耳闭、听力下降、鼓室积液等。4．颈淋巴结：进行性增大，质硬，不活动，无压痛，始为单侧。

915．头痛6．颅神经症状：可先后累及第V、VI、IV、III、II、IX、X对脑神经。7．远处转移：可发生肺、肝、骨等处转移。

92鼻咽癌

93鼻咽癌

94五、治疗：放疗为主。手术仅适合于个别病例。

95第十一节口咽肿瘤及下咽癌一、扁桃体的恶性肿瘤以鳞癌最多。二、下咽癌位置隐蔽，不易发现，恶性程度高，预后差。

96三、治疗可选择，R+S或S+R，学者争论较多，手术方式复杂，修复较困难。可由来自空肠；结肠；胃；局部瓣；胸大肌；胸三角肌等多种组织，二期修复下咽腔。

97扁桃体癌

98恶性淋巴瘤

99下咽血管瘤

100下咽癌

101一、概念一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足，具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降≥4%；或呼吸暂停低通气指数（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）>5。第十二节阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）

102二、病因1．呼吸道声门以上三个狭窄部位：鼻及鼻咽、口咽及软腭、舌根部、喉。2．肥胖：多数病例均为大胖子。3．内分泌紊乱：甲状腺功能低下→粘液性水肿。4．老年人：局部组织松弛

103三、病理生理血氧饱和度下降、二氧化碳分压升高、PH值下降→呼吸性酸中毒PaO2下降、PaCO2上升→小动脉收缩→左心、右心的负荷增加→心衰

104血氧饱和度下降→肾上腺素分泌增加、儿茶酚胺增加→血压升高、心律失常，严重者可睡眠猝死血氧饱和度下降、脑部供血减少可出现嗜睡、记忆力减退，严重者可出现各种生理功能障碍。

105四、治疗1．非手术治疗：调整睡姿；减肥→医生指导下减肥；药物：抗忧郁药；睡眠时鼻腔持续正压通气（CPAP）。痛苦大，不易接受，效果差。

1062．手术治疗：原则上先去除病因，悬雍垂腭咽成形术（UPPP）或腭咽成形术（PPP）是常用的手术方法，激光手术、下颌骨舌骨前徙。3．手术与非手术治疗结合

107小结1．名词：咽淋巴环、OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）、腺样体面容。2．扁桃体切除术术后常见并发症、、。3．扁桃体周围脓肿的部位。

1084．急性扁桃体炎常见致病菌。首选抗菌素。5．扁桃体切除术的适应证及禁忌症。6．鼻咽血管纤维瘤又称之为。7．鼻咽癌的临床表现

109台北士坻公园

1102022/10/22111.