凶险性胎盘植入PPT课件

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广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777@yahoo.cn凶险性胎盘植入的临床处理广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治中心苏春宏

1讲座要点：1.一般介绍及胎盘植入的概念2.----------------------------诊断3.----------------------------处理4.----------------------------其他注意事项

2孕产妇死亡率SriLanka,1930—1995Malaysia,1950—19991.技术培训2.抗生素使用.输血技术.外科技术在产科中使用3.管理体系建立

3河南省与中国大陆孕产妇死亡PLoSOne.2012;7(10):e47153中国的医疗卫生白皮书

4中国监测地区可避免数1996-2000活产数死亡死亡率可避免活产数死亡死亡率可避免Coastal5975909015.0665.754237015228.0383.52Inland42679410223.9075.081069055368.2191.56Remote1343195540.9580.9373172560150.0697.05Total115870324721.3272.41726232126573.2892.812001-2005Coastal5505165710.3559.44820108217.0173.21Inland3743547720.5777.085026445052.9284.75Remote1317954433.3975.935809431888.8091.38Total105666517816.85**70.1169036885050.28**85.77城市农村BMCPublicHealth.2011;11:243

5可避免死亡原因分类CoastalInlandRemoteCoastalInlandRemote1996-2000PPH84(34.71)317(48.40)364(59.19)7.3725.6271.73PE35(14.46)94(14.35)82(13.33)3.077.6016.16AFE32(13.22)41(6.26)12(1.95)2.813.312.36Cardiacdisorders32(13.22)63(9.62)37(6.02)2.815.097.29Puerperalinfection4(1.65)24(3.66)43(6.99)0.351.948.47Hepaticdiseases13(5.37)17(2.60)12(1.95)1.141.372.362001-2005PPH72(51.80)268(50.85)196(54.14)6.9721.88**40.01**PE18(12.95)70(13.28)50(13.81)1.74***5.72***10.21AFE14(10.07)32(6.07)16(4.42)1.362.613.27Cardiacdisorders6(4.32)54(10.25)31(8.56)0.58***4.416.33Puerperalinfection1(0.72)18(3.42)17(4.70)0.101.473.47***Hepaticdiseases2(1.44)10(1.90)7(1.93)0.190.821.43可避免死亡比例疾病致死

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7胎盘植入

8定义指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。胎盘植入＋子宫疤痕＝凶险﹖

9胎盘植入（完全性.部分性）1.粘连性胎盘：绒毛直接附着于子宫肌层2.植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层3.穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难，需行多处病理检查侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理看到绒毛侵入到子宫肌层绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜定义:胎盘绒毛穿入子宫肌层

10胎盘植入的流行病学各地报道的发病率不一：2002年ACOG报告发病率为1/2500，国内报道发病率为4/1000，我院发病率为1～2/100左右1前置胎盘+2次剖宫产------------胎盘植入风险40%+胎盘下低回声+子宫下段周围血管症---胎盘植入风险60%ThenewEnglandjournalofmedicine,2011,4:359-363

11剖宫产手术后再孕Uterinescarpregnancy-------------瘢痕子宫妊娠（cesareanscarpregnancy----剖宫产瘢痕妊娠）scarpregnancy------------------------瘢痕处妊娠Plancentaaccreta-------------------胎盘植入

12Placentaaccretahasonlybeendescribedandstudiedbypathologistsforlessthanacentury.Placentaaccreta:pathogenesisofa20thcenturyiatrogenicuterinedisease.Placenta.2012;33(4):244-51

1310/22/202214胎盘植入75-80%----placentaaccreta17%------placentaincreta5%-----placentapercreta（75病例合并前置胎盘）复杂性？凶险性？

14CesareanscarpregnancyAmJObstetGynecol2001;184:1365–71

15瘢痕子宫.剖宫产再孕分娩孕周子宫破裂胎盘植入凶险性前置胎盘N%%%子宫肌瘤剔除17637.3000古典式剖宫产45535.80.880.8811.1子宫下段CS1327338.60.410.1913.6ObsteGynecol.2012;120(6):1332-7

1610/22/202217凶险性胎盘植入妊娠诊断我们能做到的！时间生化代谢异常疾病检测可以发现疾病症状性疾病临床观察指标临床处理临床上可以做到早期处理通过筛查可以提前处理

17症状与体征不典型1.病史2.症状与体征：孕早期一过性阴道流血。腹痛最为常见，1/3缺乏妊娠临床症状。3.主要靠影像学检查

1810/22/202219胎盘植入病史胎盘植入的根本原因为子宫蜕膜发育不良原发性蜕膜发育不良子宫畸形创伤性蜕膜发育不良瘢痕子宫子宫肌瘤子宫腺肌病宫角妊娠胎盘植入的病理

19瘢痕处妊娠与胎盘植入AmJObstetGynecol2012

20危险因素0剖宫产史者胎盘植入风险----------2%1次剖宫产史者风险为-------------24%2次以上剖宫产史者风险达---------39%4次及4次以上剖宫产史者为---------67%

21胎盘植入发生高危因素34,869剖宫产孕妇,0.4%(n=139)胎盘植入aOR,1.06;95%CI,1.03-1.09前次剖宫产aOR,5.11;95%CI,3.42-7.65前置胎盘aOR,50.75;95%CI,35.57-72.45AmJObstetGynecol.2013;208(3):219.e1-7

2210/22/202223瘢痕子宫妊娠影像学检查能量图造影（20世纪90年代末）阴道超声MRI三维超声彩色多普勒二维超声首选常用

23超声检查1.Formofscarring;2.Thickness(thickening)3.Continuity.4.Outerscarborde5.Theechostructureoftheloweruterinesegment6.Scarvolume

24瘢痕处妊娠分型type1A,-------------thinandwithincervicoisthmiccanal;type1B--------------thinandabovecervicoisthmiccanal;type2A--------------dehiscentandwithinthecervicoisthmiccanal;type2B,---------------dehiscentandabovethecervicoisthmiccanal.Stirnemann.Firsttrimesterassessmentofuterinescars.AmJObstetGynecol2011

25Comstock胎盘植入诊断标准1.胎盘后间隙消失；2.胎盘基底有大量、多个胎盘静脉血池，可有或无血流信号；3.膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄；4.膀胱壁与子宫浆膜层间距连续性中断，紧贴在子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的扩张块样组织回声，突向膀胱；5.胎盘与子宫膀胱壁之间可见丰富的血供中南大学学报（医学版），201；37:939

2610/22/202227—MRI国外学者研究指出：胎盘后间隙消失；子宫肌壁厚度<1mm；胎盘与子宫肌层间交界的低回声带中断血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；胎盘种植处有血管穿过；

2710/22/202228超声与MRI诊断价值比较sensitivityspecificity超声77%96%增强MRI88%100%增强MRI在敏感性、特异性优于超声

2810/22/202229分娩后CT检查产后检查

29手术中判断

30阴道分娩患者胎盘植入诊断（1）经过正规中期引产第3产程处理，胎盘娩出后检查发现胎盘未完全娩出和／或产后出现腹痛、不规则阴道出血、月经不恢复症状（2）经Ｂ超、磁共振成像或CT证实宫腔内残留胎盘组织，且与子宫肌层分界不清，有侵入性影像学改变中国医学科学院学报，2010,32（5）：501-504

31结论：诊断主要靠影像学.分娩术中发现.产后病理学

3210/22/202233处置目标：保全生命降低严重并发症保护生育机能1.去血管化治疗：手术介入2.子宫切除：单纯子宫切除子宫切除+膀胱修补3.减少绒毛侵入：药物治疗

3310/22/202234成功治疗决定于：分娩前诊断------产科水平产科止血能力----团队建立并发症防范能力--学科能力n并发症输血产前诊断501140分娩时诊断1083080UltraschallMed.2009;30(6):571-6ⅡⅡ级证据

34高危因素判断---子宫切除发生率：0.24to8.9/1000次分娩0.33(Netherland),0.2(Norway),0.3(Ireland),0.5(Israel),0.63(SaudiArabia)，1.2to2.7per1000次分娩（USA）KoreanJAnesthesiol.2012;63(1):43–47

3510/22/202236胎盘植入---保守治疗效果观察指标子宫切除月经妊娠死亡期待治疗19%90%67%0.3%子宫动脉栓塞治疗18%62%15%0MTX化疗6%80%50%0手术保守治疗31%82%73%4%ArchGynecolObstet.2011;284(2):491–502

36placentaladherencebyleavingtheplacentainsitu(原位保留）监测方法与指标：采用B超、MRI观察：临床指标：子宫复旧、胎盘大小生化检查：HCG、感染指标结果：10周左右HCG恢复正常18周左右月经恢复ActaObstetGynecolScand.2012

37产科子宫切除31-40岁--------------------OR6.7;95%CI3.9to15.7孕次≥5-------------------OR4.1;95%CI1.87to9.1无规律产检----------------OR9.1;95%CI3.6to24.9经济条件差----------------OR7.5;95%CI1.7to45.3子宫破裂-------------------OR164.3;95%CI67.9to410.0胎盘植入------OR36.1;95%CI10.0to117.3

3810/22/202239MTX化疗1.50mmg,静脉注射，1次/日（共300mmg)2.隔天使用叶酸针剂0.1/kg，共12天效果：采用MRI、B超检测效果10天内胎盘排出对伴发膀胱植入效果好ArchGynecolObstet.2009;280(6):1041-4Ⅲ级证据

39计划性剖宫产术后及时子宫动脉栓塞（14例）穿透性胎盘植入-------4例---------------------1例产后12周膀胱切除预防性子宫动脉栓塞---7例--------100%成功未预防性置管7例产后出血发生-----5例--UAE3例成功，2例子宫切除1例产后6周子宫发生坏死ClinRadiol.2012Nov;67(11):1089-9

4010/22/202241介入------手术前介入

41介入治疗效果介入治疗---------------0.3%失败率（收缩乏力）---11%胎盘植入---------------------24%失败原因：--------胎盘植入--------低血红蛋白--------大量输血--------凝血功能障碍--------栓塞延时ObstetGynecol.2009;113(5):9929IntJGynaecolObstet,2012;117(2):119

4210/22/202243子宫血管结扎术

4310/22/202244

4410/22/202245宫腔内水囊植入23例胎盘植入伴出血患者：注入200-300ml液体15分钟内出血停止MedGenMed.2003;5(3):38

4510/22/202246—其他治疗方法保守手术治疗：刮宫术B—lynch法缝合术全层贯穿“8”字缝扎止血适用于胎盘植入面积小，深度较浅的患者，更适合于剖宫产手术中治疗。

46主动脉压迫一旦发生严重产后出血（任何原因），主动脉压迫是一种救生手段。主动脉压迫不会妨碍或者耽搁其他查找产后出血的原因并进行治疗的步骤。循环血容量被局限在身体的上半部分，从而保证了重要脏器的供血，血压保持稳定，血液被阻止进入盆腔的出血区域，血容量保持稳定。出血刚发生的时候，产妇身边最有经验的人必须尽快施行压迫以制止大量的出血。通过压迫阻断供应盆腔的血液。

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4810/22/202249手术治疗-子宫切除（发生率0.4-0.11%）平均失血：5642ml，平均RBC输注12uKoreanJAnesthesiol.2012;63(1):43–47

4910/22/202250—手术治疗非保守手术治疗—子宫切除指征：（1）不能修补的穿透植入病灶；（2）不能控制的产后出血；（3）实施保守治疗时或治疗后出现不能控制的出血或感染。产科子宫切除多为年轻患者，手术时尽可能保留宫颈。

5010/22/202251子宫切除方式单纯全宫切除术单纯次全宫切除复杂性胎盘植入子宫切除全子宫切除+部分膀胱切除次全子宫切除+留部分膀胱保留胎盘原位，延后子宫切除术

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5410/22/202255次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织手术演示

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63个体化治疗方案选择（10例处理经验）7例分娩前诊断7例子宫切除产后出血5例保守治疗+子宫切除2例JPerinatMed.2012,23;40(3):265-70

6410/22/202265手术中注意点：1.失血量≥1500ml2.补液量≥35ml/kg3.红细胞输注≥5units4.红细胞、血小板不足5.严重酸中毒6.严重低体温患者不良结局有关PolPrzeglChir.2011;83(8):465-76

6510/22/202266手术中注意点：体温≤35℃\酸中毒、凝血功能观察指标：休克发生率(38.3vs.16.8%)器官衰竭(71.8vs.46%)中毒休克(17.5vs.10.6%).救治失败(29.2vs.13.7%).Martin:OR,1.43[95%CI,2.21-1.42】Wang:OR,1.77[95%CI,2.21-1.42]RISC:OR,1.12[95%CI,1.41-0.89】Shafi:OR,1,21[95%CI,1.60-0.92】Shock.2012;37(2):131-9

6610/22/202267手术后处理--Pelvicpacking损伤控制性手术，纱布填塞+药物止血

67麻醉要求1.受控制的低血压麻醉2.麻醉时要考虑的其他问题①等容贫血一般有很好的耐受性②对氧运输能力有限的病人可考虑维持高吸入氧浓度③局部/硬膜外麻醉④控制手术间的血压，避免高血压，尤其进行血管手术时

68结论：临床处理个体化原则

69手术前注意事项---药物（1）避免药物引起的凝血病变：镇痛药，抗生素（2）调控抗凝血药：手术前考虑停用抗凝血药物和抗凝血因子；非紧急手术延迟；要遇到紧急手术，以适当药物，如维生素K、重组或浓缩凝血因子VIIa和IX，使凝血功能恢复正常（3）检查正在接受的其他药物治疗

70分娩前凝血功能对产后出血影响产后出血对照组平均纤维蛋白原3.45.1g/l平均凝血时间延长正常结论：5分钟凝血时间5mm,15分钟凝血时间6mm,FIB<1.5g/l预测产后出血敏感性100%，特异性为85-88%。BJOG.2009;116(8):1097-102

71产前贫血对产后出血影响种族--------------黑人：14.1/1,000，白种人：8.4/1000产前HB9.5-10.5g/dL:--------OR：3.03,CI95%2.43-3.79产前Hb<9.5g/dL------OR12.65,95%CI10.35-15.46贫血患者占产后出血患者输血----------31.7%59,282分娩患者中输血10.4/1,000（614例）JWomensHealth,2012Jul;21(7):792

72手术前的进一步计划—最佳血容量（1）计算患者的血容量和预计失血量（2）血液稀释法，抽出的血容量（V）或最佳初期血细胞比容（Hct）可由以下公式算出：V=EBV(HctiHctf)/Hctav（EBV是估计血容量、Hctf是最低血细胞比容、Hctav是平均血细胞比容[(HctiHctf)/2]）如果预计的失血量会对患者的血细胞比容构成严重的不良影响，调整手术方案

73手术前的进一步计划—最佳血容量（1）计算患者的血容量和预计失血量（2）血液稀释法，抽出的血容量（V）或最佳初期血细胞比容（Hct）可由以下公式算出：V=EBV(HctiHctf)/Hctav（EBV是估计血容量、Hctf是最低血细胞比容、Hctav是平均血细胞比容[(HctiHctf)/2]）如果预计的失血量会对患者的血细胞比容构成严重的不良影响，调整手术方案

74尽量减少手术前后的失血1.限制诊断性抽血2.尽量减少诊断以外的医源性失血

75保持氧输送1.使心输出量/血容量最佳化2.使通氧量和充氧作用最佳化3.尽量降低需氧量

76手术期间保血和自体血液调控1.结合多种保血技术2.尽量减少失血的外科技术：仔细止血，缩短手术时间，繁复的手术要分阶段进行。3.预防作用的血管造影栓塞术4.止血外科工具：电烙术/电手术

77结论---非急症情况下如手术前的实验室检查出现反常结果，要考虑将手术延迟，直至矫正的反常情况得到治理如曾有异常出血、过量出血或怀疑血小板障碍的病史，要考虑向血液专家会诊。

78结论：分娩前处理由助于降低并发症

79手术后管理SICU外科中心内科ICU综合ICU评估疗效监测组织灌注产科ICU

80抢救团队模式81产妇高级助产士②产科医师②助产士①助产士3产科医生①输血科医生超声医师麻醉师或ICU医师总指挥二值/三值

81最终目的是——母体损伤最小化杜绝死亡

82谢谢！