老年人肺部感染的现代诊治ppt课件

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1、老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染发病率高与人口老年化加剧有关96年2000年≥65岁11.4%12.5%≥80岁0.91%2.23%老年人肺部感染死亡率高病原体变迁不合理使用抗生素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧老年人肺部感染危害大美国20亿美元/年上海85年3114元93年10000元抗菌药物的使用情况使用频率占药品总费用WHO30%15%~30%国内40%~80%25%~45%12岁……生长发育期25岁……发育成熟>25岁……开始出现退行性改

2、变>60岁……老化明显老年呼吸系统解剖生理学特点桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松，呼吸肌老化胸廓弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈收缩幅度下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈肌胸膜腔胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚呼吸道鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难、肺泡管、肺

3、泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺生理学特点结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速20岁------100%60岁------75%80岁------60%用力呼气量下降用力呼气流速减慢气道阻力升高闭合气量增高通气功能减退氧和二氧化碳分压随年龄而改变呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少肺通气与血流量的比值(V/Q)失调肺换气功能下降老年肺炎临床特点临床表现常不典型：常

4、缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。辅助检查外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线：缺乏诊断的特异性。痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。病原学检查困难人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓

5、度甚高唾液含菌量约为108~109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。其它可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。辅助检查对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技

6、术：环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等老年肺炎的临床特点常见mentalstatuschangesfailuretothrivehighermortalityratesseveresepsistachypneaandtachycardiaaspresentingsignalsnormalorlowwbc少见fevercoughandsputumtypicalradiographicfindingsrapidresolutioncli

7、nicalresponsetotreatment诊断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定鉴别诊断肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发

8、现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。治疗呼