GERD达喜PPT课件

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AmericanCollegeofGastroenterology2013GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofGastroesophagealRefluxDisease胃食管反流病诊治1.

12.

2GERD定义胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)系指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。林三仁等,中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学,2007.12(4):p.233-239.3.

3GERD-诊断4.

4GERD诊断根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同时可经验性使用PPI治疗（强烈推荐、中等级别证据）对胸痛患者进行评估前应先排除心源性因素（强烈推荐、低级别证据）5.

5GERD食管外表现推荐在典型GERD症状患者的食管外症状治疗中使用PPI试验不推荐胃镜检查用于诊断GERD相关性哮喘、慢性咳嗽、喉炎（强烈推荐、低级别证据）对PPI试验无应答的患者，应进行更进一步诊断性检查，并且归类到难治性GERD（有条件推荐、低级别证据）6.

6GERD的诊断过程中不应使用钡餐检查（强烈推荐、高级别证据）有典型GERD症状时，不必须行内镜检查。在患者有报警症状出现，以及筛选高并发症风险的患者时，强烈推荐内镜检查（强烈推荐、中等级别证据）GERD诊断7.

7对于NERD，由于其中一部分对PPI治疗无效，并且此时GERD诊断仍不明确，食管反流监测应该在内镜及外科手术治疗前使用（强烈推荐、低级别证据）食管反流监测是唯一能评估反流与症状之间关系的检查（强烈推荐、低级别证据）GERD诊断8.

8GERD患者中不推荐筛查幽门螺杆菌，抗幽门螺杆菌治疗也不作为常规抗反流治疗的一部分（强烈推荐、低级别证据）GERD诊断9.

9GERD-治疗10.

10GERD治疗-生活方式超重或近期体重增加重显著的GERD患者，推荐减肥治疗（强烈推荐、中等级别证据）11.

11GERD治疗-生活方式夜间GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食（有条件推荐、低级别证据）12.

12支持这些措施的证据有限单独改变生活方式不太可能控制症状建议与药物治疗联合应用生活方式改变KaltenbachT,etal.ArchInternMed.2006;166:965-971.PeismanM,etal.AmJGastroenterology.2007;102:2128-2134.要避免的饮食因素酒精油腻食物辛辣食物巧克力咖啡薄荷柑桔，果汁碳酸饮料生活方式戒烟大便通畅减轻体重升高床头避免使用LES松弛药物早些进餐不建议在全球范围内常规控制致反流食物（有条件推荐、低级别证据）13.

13GERD治疗-PPI8周PPI治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及促进黏膜愈合。不同PPI间没有疗效上的差异（强烈推荐、高级别证据）为了最大程度地控制pH值，根据PPI的延迟释放效应，应该在餐前30-60min给药，早餐前（强烈推荐，中等级别证据）14.

14GERD-PPI对PPI无应答的患者必须进行评估（有条件推荐、低级别证据)对于PPI部分应答的患者，可使用2倍剂量，或者更换PPI以达到症状缓解（有条件推荐、低级别证据）针对有确切证据证明夜间反流存在的患者，可在PPI日间治疗的基础上在睡前加用H2受体拮抗剂，但可能几周后出现快速耐药（有条件推荐、低级别证据）15.

15GERD治疗-PPIPPI维持治疗应用于在停药后持续出现症状患者，以及糜烂性食管炎及BE患者（强烈推荐、中等级别证据）16.

16难治性GERD的PPI治疗针对难治性GERD的第一步措施是升级PPI治疗（强烈推荐、低级别证据）GERD患者食管外症状在优化PPI治疗后仍持续存在，应进行耳鼻喉科、肺部及过敏相关病因评估（强烈推荐、低级别证据）17.

17难治性GERD的PPI治疗难治性GERD患者，在内镜阴性或耳鼻喉科，肺科，过敏相关评估后阴性，需要进行反流监测（强烈推荐、低级别证据）药物试验应和阻抗-pH监测一起进行，了解非酸反流（强烈推荐、中等级别证据）18.

18BE的治疗BE患者的症状治疗可和无BE的GERD患者治疗方式一样（强烈推荐、中等级别证据）根据指南，BE患者应定期复查内镜（强烈推荐、中等级别证据）19.

19PPI治疗风险骨质疏松患者仍可使用PPI治疗。有髋部骨折风险的患者，不应因顾忌髋部骨折及骨质疏松而影响PPI的长程治疗（有条件推荐、中等级别证据）PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌的危险因素，在易感患者中应用应引起注意（中等推荐、中等证据水平）20.

20PPI治疗风险短期使用PPI患者中，社区获得性肺炎风险增加。但长期使用PPI患者中，该风险不增加（有条件推荐、中等级别证据）在使用氯吡格雷患者中，PPI治疗不需要被改变，因为没有发现心血管风险升高（强烈推荐、高级别证据）21.

21AmJGastroenterol2005,100:190-200抗反流术与药物的优势仍有争议术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM20mg/d，而剂量为40-60mg/d，疗效相当10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药GERD-手术治疗22.

22GERD-手术治疗手术治疗是需要长期治疗患者的治疗选择（强烈推荐、高级别证据）PPI无应答患者，手术治疗也不推荐（强烈推荐、高级别证据）23.

23GERD-手术治疗有经验的外科医生精心挑选的GERD患者，外科手术治疗的有效率与药物治疗相当（强烈推荐、高级别证据）对于NERD患者必须进行术前食管pH监测。所有患者均应进行术前食管测压，以排除贲门失弛缓及硬皮病样食管（强烈推荐、中等级别证据）24.

24手术并发症限制其临床应用400例腹腔镜下治疗GERD并发症术后肠梗阻28/7%气胸13/3%尿潴留9/2%吞咽困难9/2%肝损伤2/0.5急性疝气1/0.25穿孔1/0.25死亡1/0.25其他8/2%25.

25GERD治疗中的问题目前PPI依然是治疗GERD的主力问题：PPI起效慢，按需治疗时不能即时起效胆汁反流PPI副作用泮托拉唑40mg/d奥美拉唑MUPS*20mg/d达克普隆®（兰索拉唑）30mg/d雷贝拉唑20mg/d26.

2627.

27全面强效的胃黏膜保护剂28.

28达喜®消除或减轻胃攻击因子适度抑酸：维持胃内pH≈4的范围结合胆汁：对于非极性高毒性胆酸吸附率100%起效快安全经济29.

29铝碳酸镁快速缓解GERD烧心、反酸等症状本研究为公开、随机、平行对照研究，共纳入53例经内镜确诊的0-1级GERD患者，其中26例服用铝碳酸镁（1000mg），27例服用法莫替丁（10mg）。结果：GERD患者服用铝碳酸镁10分钟后，烧心、腹痛以及反酸等不适症状可迅速缓解，持续45分钟，明显优于法莫替丁。MedSciMonit,2007;13(1):CR44-4930.

30铝碳酸镁可以迅速缓解烧心症状WolfgangHolmeieretal.JClinGastroenterol,2007,41(6):564-570.本研究为一项双盲、双模拟、3重交叉试验，共纳入意向治疗人群490例，主要目的是对铝碳酸镁与法莫替丁及安慰剂在缓解烧心症状时的疗效与安全性进行比较。结果：治疗20分钟后，达喜®治疗组烧心症完全缓解的人群比例显著高于法莫替丁组和安慰剂组，经统计学分析提示，服药后20分钟至3小时间，可见显著的治疗相关的差异，40分钟-1.5小时疗效最为显著。铝碳酸镁法莫替丁安慰剂N=490*P<0.05**P<0.01***P<0.00131.

31LambrechtN,etal.Gut1993,34:329~337铝碳酸镁服用8小时后给予无水酒精，黏膜损伤指数比盐水预处理组下降约60％铝碳酸镁服用16小时后给予无水酒精，黏膜损伤指数仍下降40％损伤指数下降(％)达喜服用后灌注无水酒精时间（小时）铝碳酸镁＋无水酒精胃黏膜保护作用持续至服用8-16小时后铝碳酸镁黏膜保护作用持续至服用16小时后32.

32铝碳酸镁（达喜®）对照埃索美拉唑治疗NERD——多中心、随机、开放、平行对照研究时间2009.11---2011.5研究单位广东中山大学附属第一医院广州市第一人民医院北京大学第一医院北京大学第三医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属仁济医院武汉协和医院统计单位复旦大学卫生统计教研室33.

33按需治疗，随访12周7个研究中心N=389铝碳酸镁1gtidpo+埃索美拉唑20mgbidpo（n=194）埃索美拉唑20mgbidpo（n=195）需要时服用铝碳酸镁1gtidpo（n=126）需要时服用埃索美拉唑20mgbidpo（n=127）经验性治疗2周RR筛选期一周第一阶段（经验治疗阶段）第二阶段（按需治疗阶段）症状缓解*症状未缓解退出研究*症状缓解=经验治疗阶段的第2周内无反流症状发作或仅有一次轻度发作（症状严重程度≤1分）多中心研究多中心、随机、开放、平行对照研究，评估铝碳酸镁咀嚼片（达喜）对照埃索美拉唑肠溶片（耐信）治疗非糜烂性反流病有效性，安全性和经济性34.

34完成第一阶段并且达到“症状缓解”的患者按需治疗阶段的用药方案：随机分组进入为期12周的按需治疗阶段出现反流症状并自觉需要服药时，立即服用达喜1g；在随后的每餐后2小时服用达喜1g/次×2次，每日剂量不超过4g；连续的3~4次服药时间在24小时内的计为一个按需治疗日。铝碳酸镁片治疗组出现反流症状并自觉需要服药时，于下一次餐前半小时服用埃索美拉唑20mg/次，每日剂量不超过40mg，连续的1~2次服药时间在24小时内的计为一个按需治疗日。埃索美拉唑治疗组多中心研究35.

35结果：铝碳酸镁用于NERD按需治疗，快速缓解症状铝碳酸镁组按需治疗期首次发生烧心/反酸后，缓解的平均时间显著低于埃索美拉唑组P<0.01症状首次缓解的平均时间（小时）多中心、随机、开放、平行对照研究，评估铝碳酸镁咀嚼片（达喜）对照埃索美拉唑肠溶片（耐信）治疗非糜烂性反流病有效性，安全性和经济性36.

36结果：铝碳酸镁用于NERD按需治疗，有效控制症状铝碳酸镁治疗组按需治疗期每周症状严重程度平均评分×持续时间评分与埃索美拉唑组无统计学差异12周内每周症状严重程度平均评分×持续时间评分P>0.05多中心、随机、开放、平行对照研究，评估铝碳酸镁咀嚼片（达喜）对照埃索美拉唑肠溶片（耐信）治疗非糜烂性反流病有效性，安全性和经济性37.

37结果：铝碳酸镁用于NERD按需治疗，疗效与PPI相当铝碳酸镁组按需治疗的退出率与埃索美拉唑组无统计学差异铝碳酸镁组按需治疗的每周平均服药天数与埃索美拉唑组无统计学差异退出率（%）每周平均服药天数P>0.05P>0.05*退出率:指需连续服用7天试验药物的患者，不适合按需治疗，中止研究多中心、随机、开放、平行对照研究，评估铝碳酸镁咀嚼片（达喜）对照埃索美拉唑肠溶片（耐信）治疗非糜烂性反流病有效性，安全性和经济性38.

38结果：铝碳酸镁用于NERD按需治疗更具有费用-效益优势铝碳酸镁组按需治疗每月平均服药费用显著低于埃索美拉唑组成本效益分析显示：铝碳酸镁组每人每天费用仅为埃索美拉唑组的35.30%P<0.001每月平均服药费用（元）多中心、随机、开放、平行对照研究，评估铝碳酸镁咀嚼片（达喜）对照埃索美拉唑肠溶片（耐信）治疗非糜烂性反流病有效性，安全性和经济性66%39.

39小结铝碳酸镁起效快安全经济对胆汁反流同样有效在RCT研究中得到证实40.

4041.