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PFNA陈志清
1什么是PFNAProximalFemoralNailAntirotation
2设计理念主钉设计经PFN20多万例的论证与髓腔解剖形态达到最佳匹配主钉6。外展角，便于自大转子顶点置入空心主钉，置入方便主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入，并避免应力集中
3主钉长度有四种型号标准型240mm短型200mm超短型170mm加长型300mm340mm380mm420mm
4螺旋刀片（helicalblade)一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5-9mm）通过打入填压松质骨，可提高螺旋刀片的锚合力，尤为适合骨质疏松患者螺旋刀片和骨质紧密贴合，增强了稳定性，抗旋转、抗骨折端吸收后塌陷及内翻畸形的能力增强
5helicalblade仅从外侧切口即可完成螺旋刀片的置入操作，简易方便仅用一枚刀片，适合股骨颈细小的患者使用自动锁定，防止螺旋刀片及股骨头旋转生物力学证明螺旋刀片可显著提高抗拔出力
6远端锁定PFNA瞄准器便于对标准型、短型和超短型髓内钉进行静态和动态锁定加长型PFNA可应用二期动力化锁定
7适应征适用于大部分股骨近端骨折PFNA（标准型、短型、超短型）：转子间骨折股骨颈基底骨折高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折转子部合并股骨干骨折病理性骨折红色为适用范围
8手术操作与技巧术前准备：术前在X光片测量颈干角(125。130。135。）体位：仰卧于牵引床，健肢外展，患肢内收10。-15。C臂透视，牵引床辅助下闭合复位，若复位困难可行切开复位（少）
9Operationskills手术入路：切口自大转子顶点上方3-5cm开始向近端延伸约5cm，暴露大转子尖进针点：正位位于大转子顶点，侧位位于大转子前1/3进针方向：正位应适当向内偏斜（PFNA6。外展角），侧位应稍向前（股骨干前弓）
10Operationskills置入导针，C臂透视确认打开股骨皮质，扩髓
11置入主钉手动插入髓内钉，可轻微旋转插入，避免暴力敲击
12髓内钉插入深度应应充分考虑到螺旋刀片在股骨颈中的位置安装130。瞄准臂及钻头套筒（要达到骨皮质）瞄准臂前倾15。，将导针置入股骨颈中轴线或稍偏下方，距股骨关节面至少5mm
13确认导针位置，测深，11mm空心钻扩孔将螺旋刀片连接至插入器上，适当敲击，打入螺旋刀片C臂证实后，锁定螺旋刀片
14远端动态锁定拧入尾帽
15结果评价Simmermacher等在欧洲11个临床中心进行了多中心临床试验
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17Result平均手术时间和透视时间A2型分别为56min和159s，A3型分别为64min和194s除28%患者因合并损伤不能早期下地活动，其余患者均早期下床活动术后X-ray显示只有6.5%患者存在大于5度的内翻畸形，但没有导致明显并发症
18Result98%患者顺利愈合
19观点作者认为PFNA对不稳定性转子间骨折是一种理想的内固定物可牢固的固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转减少内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷，内翻畸形以及内置物切出股骨头
20对比较DHS、Gamma钉安全有效手术时间缩短，手术出血少PFNA
21advantageDHSPFNA1.没有前倾角钢板与骨可控前倾角，中心固定,帖不够帖服服好2.力矩大力矩小3.只有一枚主拉力螺钉，螺旋刀片很好的抗旋转不能够很好的防止旋转4.创伤较大，绞刀扩孔，创伤小,螺旋刀片打入填骨组织损伤大压松质骨,骨组织损失小5.出血多，术后疼痛重出血少,术后疼痛轻6.无法治疗大粗隆冠状面适用于大部分股骨近端有骨折的病例骨折7.无法结合捆绑带的应用可配合捆绑带使用比较
22advantageGamma钉PFNA1.抗旋转能力差螺旋刀片抗旋能力强2.Gamma钉外翻角度过大远端弹性固定,应力有明显应力集中，容易分散出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂3.主钉粗大的尾端(17mm)主钉尾较细(11mm)对股骨颈的血运的影响血运破坏小股骨头坏死的发生率高对比
23并发症PFNA相关的并发症报道较少，有术后再次外伤导致螺旋刀片穿出报道股骨头穿出：Gardner等对255例PFNA术后患者进行了随访，发现螺旋刀片向股骨头方向平均位移2.2cm，对复位的维持及骨折的愈合未造成明显影响。
24螺旋刀片的最佳位置TAD:在正侧位片上分别测量螺旋刀片顶点至股骨头顶端之间的距离，两者之和即为TAD，当TAD大于25mm时，内置物穿出股骨头的风险明显增加
25倚天钉
26病例1女81岁
27病例2女76岁
28CASE病例3男75岁
29病例4男78岁
30主伤口长4mm出血约150ml
31病例4男40岁
32谢谢
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