bq北大医院PPT课件

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危重病情判断与急诊症状学北京大学人民医院急诊科楼滨城北京大学医学部全国骨干班课程

1公开邮箱lbchgkyx@126.com密码：20080808本讲幻灯及文字资料均可下载

2本讲来历一、临床体会与教训—急诊核心为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况美国《急诊医学临床模式》急诊专著EmergencyMedicineTeam（EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不断充实

3本讲内容一、病情判断的概念与方法二、国外病情判断现状三、四条线：即死与非即死致命与非致命（七大生命指征）器质性与功能性传染与非传染

4四、急诊症状学：呼吸困难、意识障碍、腹痛胸痛、晕厥、抽搐、紫癜附：Ⅱ代灭鼠药中毒

5第一篇病情判断的概念与方法

6【概念】一、基本技能、首要临床工作二、未预料死亡属医疗不良事件三、超早期心肺复苏

7一、基本技能、首要临床工作在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的病情判断是医生的基本技能、首要的临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷

8充分认识早告知的重要性本讲的初衷—早告知充分认识亲人死亡，对家属的精神打击精神打击可作出许多过激行动，抢病历、设灵堂精神打击可扩大司法事件，到处告状

9最重要的病情判断—死亡其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。同时要判断会不会死？即死？1-2小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出正确决策、果断的急救措施正确的告知。使家属对死亡有心理准备

10死亡的四种形式即死窒息、致命性心律失常几小时动脉破裂、产后出血、颅脑损伤几天重症感染慢性过程慢性病（急性变化）

11二、未预料死亡在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件属医疗不良事件在未预料死亡病例的诊治中，往往存在对危重征象认识不足对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。“有过失”与“无过失”的不良事件

12实例男23民工。腹部被踢2小时后，腹痛急诊B超，肝肾间隙有积液2.5-5.5cm。持续疼痛；2次叫大夫未看；“没有事”回住处24小时后死亡尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。“真没有想到，这个病人会死亡？”

13三、超早期心肺复苏心肺复苏——心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早识别骤停前危重征象，及早救治在国外许多医院制定具体指标，如呼吸40次/分制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标

14方法生命指征及计分法临床征象（症状与体征）

15危重程度分级（表1上）危症如不及时抢救，病人可能死亡“不救即死”本表摘录于美国6个急诊医学组织联合编写的“急诊医学模式”。是美国急诊医学纲领性文件。重症如不及时救治，病人可能致残“不治即残”轻症病人不致死/致残“不死不残”

16各种征象的危重程度（表1下）危症：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑危、重症：意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、喉鸣、多发创伤、无尿/少尿、视力丧失这亦是摘录于美国急诊医学模式的文献中，给大家一个全面的了解，大家在实际工作中不断体会。课文中只列举几个症状，而今天只能讲1-2个症状，但这是概括性内容，十分重要

17危、重、轻症发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血重症黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻

18第二篇国外现状与方法

192000-05高级心肺复苏五大进展院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖

20院内急救小组EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症—临床征象＋生命计分

21院内急救小组一医一护24小时待命制度—全员培训；识别危重病征教育

22呼叫急救小组标准(原文）气道—呼吸窘迫；气道阻塞呼吸—>30次/分；<6次/分；SaO2<90%;说话不能循环—BP<90脉搏>130

23其他：要重视病人；持续疼痛治疗无效；不能及时抢救神经—意识下降；烦躁或谵妄;抽搐（反复或持续）；

24早期预警计分EarlyWarningScore,EWS澳大利亚，英国

25悉尼2000研究利用早期联合危重征象预测院内死亡——SOCCER研究（危重征象与急救）Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandEmergencyresponses)2000年12月5所医院3160例

26本文“前言”对制定院内临床急救系统（clinicalemergencyresponsesystem,CERS）的最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。

27把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救实际呼叫情况远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。

28最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（EMT）标准与早期预警计分（earlywarningscore,EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。最近，通过SOCCER数据库分析确认EMT呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。

29SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是为建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时EMT或MEWS可能是呼叫院内急救系统最常用的方案之一。

30EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19

31EWS：血压、脉搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40

32EWS：体温、低值3210体温MG<3535-38.4意识MG清醒

33EWS：体温高值0123体温MG>38.5意识MG*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应≤8*无反应

34早期与晚期指标项目早期晚期循环循环外周循环差心脏骤停脉搏↓（次/分）40-49<40↑121-140>140SBP(mmHg)80-100<80意识意识障碍无反应GCS9-11≤8↓2分

35早期与晚期指标早期晚期呼吸低RR（次/分）5-9<5高RR31-40>40SaO2(%)90-95<90气道梗阻部分完全；喉鸣尿量减少无尿<200/8h<200/24h

36早期与晚期指标早期晚期PaO2（mmHg)50-60<50PaCO2（mmHg)50-60>60pH7.2-7.3<7.2BE(mmol/L)-5至-8<-8SBP（mmHg)180-240>240其他其他其他-呼吸困难；体位性低血压

37第三篇临床工作四条线

38第三篇四条线立即/非立即——先救命后治病致命/非致命——早告知器质/功能——积极找病因传染/非传染——早发现、早报告、早隔离

39一、即死的指征脉搏血压呼吸气道微弱或触不到*测不到*不规则Ⅳ级喉梗阻<4060/0叹气样>180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常

40二、致命性指征脉搏≥130-140;≤40收缩压<90呼吸>30-40；<9体温>41℃；<36℃意识嗜睡；谵妄尿量200ml/8小时；200ml/24小时氧饱和度<90%

41三、器质性与功能性癔病与昏迷头痛感冒与非感冒上腹痛白色痰瘀斑

42昏迷与癔病昏迷——掰开眼睑时，昏迷病人容易掰开，闭合时较缓慢，或双侧不对称；癔病——有拮抗性，患者可紧闭双眼。

43头痛功能性头痛——病程较长如数年或更长，头痛性质类似；器质性头痛——病程短，新发生，咳嗽、打喷嚏，晚上痛醒。

44非感冒1.寒战2.体温>40℃3.病程>3天4.有基础病者应慎重

45上腹痛上腹痛不要冒然诊断胃病。老年人应排除心肌梗死年轻人应排除阑尾炎

46咳白痰白色痰——慢性支气管炎白色泡沫痰——急性左心衰竭

47瘀斑不要误诊过敏反应或药疹见下

48氧饱和度监测

49极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%<4070%

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51氧饱和度临床意义下降—缺氧下降—要死、就死无文献记载

52三例病人启示

53女55450ml半小时昏迷口吐白沫PRBPSatO2即时8035137/6871%洗胃5分6339%室律肾阿1340192/109插管呼机3分钟后99%20分长托3mg氯磷2克抢救成功

54例2昏迷口吐白沫时间013021139/8245%长1氯2洗胃12450201/11545%插管27000/0除颤可拉肾阿37000肾52000肾

55例3无名氏男22由洗浴中心送来昏迷口吐白沫大汗针尖瞳孔即时SatO260%纳络长托氟美速尿ChE60%060%30分9735201/7558%硝甘纳络70分968159/8690分986152/7730%插管后按有机磷中毒抢救意识未恢复中枢高热死亡

56其他实例持续下降1030→1723（72%）1725（心脏骤停）1404076%

57第四篇急诊症状学概念

58症状学高质量文献少疾病文献多原因是涉及很广；难度大；应努力学习，努力实践；

59急诊症状学一般症状学：定义、机制、病因。急诊：抢救—诊断—一般处理急诊症状学致命性问题诊治一般问题诊治

60来源与依据美国Rosen’s急诊医学6版2006年美国急诊医师学会，急诊医学，6版，2004KeithSC,现代诊断与治疗：急诊医学6版2007Harrison’s内科原理16版

61呼吸困难呼吸是第一生命指征因为肺部毛细血管数量居全身之最，它的内皮细胞数量最大，所以炎症反应最明显，为重病情首先反应在呼吸上

62一、呼吸频率可初步判断病情<20正常20-25轻症25-30重症30-40危症>40濒死

63二、危重指征端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉四凹征

64三、最危急—窒息、张力气胸等喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断；SpO2;急诊穿刺；满罐胸水SpO2;急诊穿刺致死性哮喘严重肺水肿

65喉梗阻三大体征吸气期呼吸困难喉喘鸣四凹征

66三大征烦躁食、睡生命Ⅰ安静无;活动有无正常正常Ⅱ安静有无正常正常Ⅲ明显有异常脉快Ⅳ极度、弱极度有、紫绀

67Ⅳ度极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀，进而躁动及四凹征减弱，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁，终因窒息、昏迷及心力。缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）

68四、最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。

69气胸误诊呼衰1例男72晨送孙上学中午突然气憋，进行加重；呼衰；持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡

70气胸气胸是突然发生呼吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。

71气胸—病侧呼吸音↓气体隔离通气量下降通气量增加

72五、最复杂—ARDSARDS:肺炎合并呼吸困难96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；

73老年人肺部感染，数呼吸25-30,心率，体温，白细胞糖尿病＋肺部感染→低氧血症；2003年春天，肺炎＋呼吸困难→SARS

74重症肺炎标准①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。

75ARDS：腹痛＋呼吸急促急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死

76六、最隐蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病

77（二）心包疾病心包疾病很隐蔽。心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。

78

79（三）神经肌肉疾患肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或SaO2下降常见病因：格林—巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。

80THANKYOUSUCCESS2022/10/2081可编辑

81四肢无力男27上午因咽痛，耳科输液，氟美松10中午饭馆饱餐下午4点因四肢无力急诊，呕吐满地开单作CT，返回后取血，濒死状，死亡

82心肺复苏时；回报血钾1.85mmol/L.应吸取教训：1.病史决定检查；病史cornerstone;2.偏瘫→CT；四肢瘫→神经肌肉3.先看呼吸、心电图。症状精粹

83神经肌肉疾病—呼吸原因不明呼吸困难——四肢

84七、其他肝硬化＋呼吸困难→肝肺综合症。尿毒症＋D→ALF、肺水肿、尿毒症肺。严重贫血呼吸困难→贫血晚期，ALF。

85完整的意识障碍概念国内外概念的差异昏迷很熟悉；谵妄很生疏

86国内概念嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷confusion睡、醒、答对睡、醒、答错

87精神症状—危重症肝硬化×2、尿毒症、脑梗、脑炎、肺炎、败血症、结核、胰腺脑病、酒精戒断垂体低下“闹”—拔管、下床、外跑、不配合治疗

88不正常＋正常=不正常纸筐洒尿高热二便失禁与家人不讲理

89挑战、困惑、启发昏迷文献多；“闹”—是什么？如何检查国外专著的启发哈内：意识模糊与昏迷急诊：confusioncoma

90意识概念意识=觉醒＋意识内容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常亢进？？Comfusion,谵妄

91器质性精神症状—跨学科病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊2%；内外科10%；老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变

92病因大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高Wernicke’s脑病颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑

93全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。

94烦躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆全面检查生命征、血气可用适量镇静剂窒息5’内SpO2↓20’内

95急性腹痛

96急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。●机制：内脏性、躯体性、放射性●危重腹痛征象●正规查体：腹膜刺激征是核心●致命性腹痛疾病●常见腹痛●老年人腹痛—高危

97●诊断不明的腹痛应及时使用麻醉止痛剂●非特异性腹痛

98一、整体性腹腔、胸腔、盆腔、脊柱、神经上腹痛包括胸腔疾病；睾丸扭转误诊内科、外科、妇产科

99二、腹痛机制内脏性：内脏神经，定位性差、恶心呕吐躯体性：躯体神经，定位性好放射性：远处疼痛

100腹痛与胸痛的差别腹痛胸痛内脏性轻/早危躯体性重/晚轻

101三、危重征象低血压——容量、炎症反应面色苍白—失血、剧痛呼吸急促—炎症反应意识障碍—失血、炎症反应

102四、正规查体（重点；★）望诊：腹股沟以下听诊：肠鸣音：正常5-10次/分亢进：肠炎；金属、气过水声：肠梗阻消失：腹膜炎

103触诊：肌紧张：多体会压痛点：咳嗽确定；按压证实反跳痛：叩诊：（略）

104腹膜刺激征是核心现在不强调作反跳痛；咳嗽痛是腹膜刺激征；不敢动，弯腰而行，腹腔有问题。许多腹腔内疾患→腹膜炎胃穿孔、阑尾炎、胰腺炎、胆道、肠梗阻肠系膜缺血

105症状体征不符肠系膜缺血、腹主动脉瘤、肾结石胰腺炎、卟啉病。

106五、致命性疾病宫外孕腹主动脉瘤破裂；肝、脾破裂急性心肌梗死胃穿孔急性重症胰腺炎化脓性胆管炎肠系膜缺血

107（一）宫外孕生育年龄、有停经史(90%)突然一侧腹痛、面色苍白、晕厥下坠感腹膜刺激症（无肌紧张）

108宫外孕可立即死亡不能延误手术；严重失血性休克2小时不可逆。三个一定；三个不一定；不要随便站立

109（二）心肌梗塞可有上腹痛；伴有胸闷气憋40岁以上，均做心电图

110（三）胃穿孔溃疡病史（90%）突然腹痛板样腹、反跳痛；肝浊音界消失（60%）；

111（四）急性胰腺炎病史：有胆道病史或酗酒、暴饮暴食史；腹痛：上腹（右中左）＋腰背；腹软2/3伴随：呼吸急促、腹胀、低热、休克等。

112（五）化脓性胆管炎有发热、腹痛、黄疸的夏科氏三联征；肝区叩击痛明显；全身感染中毒症状。这是胆管炎晚期阶段。

113（六）肠系膜缺血早期诊断困难1.房颤＋突然腹痛——肠系膜上动脉栓塞2.餐后腹痛＋消瘦——肠系膜血栓3.腹痛＋便血

114致命疾病小结宫外孕：育龄，突然一侧下腹痛，停经下坠，晕厥，腹膜征心梗：上腹痛，胸闷气憋胃穿孔：溃疡病，突然腹痛胰腺炎：病史；腹痛；伴随症胆管炎：三联征；肝区叩击痛肠系膜缺血

115六、常见腹痛的诊断溃疡病阑尾炎胆道疾病肾绞痛急性胃肠炎

116（一）溃疡病长期病史规律性周期性腹痛；有夜间痛醒；呕吐或进食后缓解。

117（二）急性阑尾炎内脏性疼痛（上腹、脐周）转移性右下腹痛时间：1-12小时，4-6小时消失：原腹痛消失右下：固定、局限、持续

118七、老年人腹痛—高危1.感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。2.急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。3.易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。

1194.易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.5.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。6.诊断胃肠炎应采取排除法。

120急性胃肠炎排除法恶心、呕吐—内脏性腹痛一般症状第一、排除心肌梗死第二、排除腹腔疾病

121八.推荐及早使用麻醉止痛剂传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。Zachary（1921）；不人道的；理由：①诊断技术进步，靠客观，不凭主观；②治疗技的进步，抗生素、监护技术。

122美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。

123如何掌握腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛是对症；应全面检查病因

124九、非特异性腹痛非特异性腹痛在国外以提出多年，并经过多年随访研究。

125定义：详细病史、体检及影像，仍不能确诊。临床特点多见于20-30岁女性，可见各年龄组。只有压痛；WBC↑，最高可达28.0×109/L，但腹部X线检查无特殊异常。

126病理生理不明，随访研究对急诊科出院病人的随访近90%病人2-3周后情况良好或无症状。

127注意不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等应嘱咐1-2天内复查，如有病情变化及时复诊。

128小结1.整体性2.三种疼痛机制3.危重征象与致命性腹痛4.腹膜刺激征5.老年人腹痛—高危6.诊断不明腹痛应及时使用麻醉止痛剂7.非特异性腹痛

129胸痛（胸部难受）

130胸痛（胸部难受）●基本概念：实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。●致命性疾病：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔●非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽加重。

131主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。

132ACS占80%（385例）疾病例数百分数（%）ACS30880.0其他心脏病369.3呼吸225.7消化41.0胸壁82.0

133晕厥

134晕厥●定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失，伴跌倒（循环急症）

135一、定义晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失，伴随跌到的症状。主要是心血管疾病，神经系统疾病（次）

136二、病因1.神经反射性晕厥2.直立性晕厥3.心律失常性晕厥4.结构性心脏病及心肺疾病5.脑血管性晕厥6.类晕厥—代谢（低血糖、缺氧、贫血）

137致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死致命性心律失常结构性心脏病蛛网膜下腔出血

138高危要点1.年龄>45；>60岁更甚2.有心脏病3.无先兆4.坐/卧位5.劳力中6.家属猝死史7.其他症状不缓解

139六、低危要点1.年龄<45岁2.无心脏病史3.有先兆症状4.站立5.恢复后无症状及体征

140抽搐

141抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。

142抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病

143药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、

144瘀斑与紫癜、过敏鉴别瘀点—<2mm紫癜—2-5mm瘀斑—>5mm

145

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148原因不明的出血Ⅱ代灭鼠药中毒

1491.夫妻两血尿；丈夫脑出血死亡PT、PTT不凝；维生素K有效2.2年共22例；3对夫妻，1家3口部分病人溴敌隆阳性3.2例脑出血

150概念与方法概念：1.基本技能，首要工作2.未预测死亡属医疗不良事件3.超早期心肺复苏方法：生命体征；危重征象

151四条界线即死：立即救命致命：早告知器质：查病因传染：早发现、早报告、早隔离

152危重征象一：呼吸1.呼吸频率判断病情2.危重呼吸3.即可致命疾病——窒息等4.端坐呼吸5.ARDS——发热、腹痛6.最隐蔽的7.其他

153危重征象二：意识障碍国外概念觉醒下降觉醒正常或亢进

154危重征象三：腹痛1.整体性；2.机制3.危重征象；4.查体5.致命腹痛；6.常见腹痛7.老年人；8.麻醉剂9.非特异性腹痛

155危重征象四：胸痛概念：性质、范围致命：非致命

156危重征象五：晕厥概念：循环症状病因：类晕厥致命：高危：年龄、心脏、先兆、体位、劳力、家属、其他、伴随征低危：

157危重征象六：抽搐几乎均为危重的；少数例外

158最重要的七大生命体征

159善于总结勤奋学习经典著作反复读谢谢13521149373；loubincheng@163.com

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