风湿科护理常规

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精选资料.常州市第一人民医院免疫风湿科护理常规目录一、系统性红斑狼疮护理常规1二、干燥综合症护理常规4三、类风湿性关节炎护理常规6四、痛风护理常规9五、强直性脊柱炎护理常规12六、多发性肌炎/皮肌炎护理常规14七、系统性硬化症护理常规16八、成人斯蒂尔病护理常规18九、白塞氏病护理常规20十、反应性关节炎护理常规21十一、免疫风湿科常用药物护理常规22十二、风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎护理常规24十三、大动脉炎系统性血管炎护理常规25十四、系统性血管炎护理常规…………………………………………………….26十五、结缔组织病护理常规……………………………………………………….28十六、结节性红斑护理常规……………………………………………………….31可修改编辑59/60

1精选资料.十七、脂膜炎护理常规………………………………………………………………33十八、感染性疾病一般护理常规…………………………………………………34十九、发热原因待查护理常规………………………………………………………35常州市第一人民医院系统性红斑狼疮护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：系统性红斑狼疮（SLE）是累及全身多个系统的自身免疫性疾病，血清中出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱。并发症：1.肾脏：狼疮性肾炎2.消化系统：①消化道出血②肝损害③急腹症。3.神经系统：①神经精神症状(狼疮脑病）②脊髓损伤。4.心脏：①心包炎，最为常见②心肌炎③心内膜炎④心肌缺血。5.肺与胸膜：①胸膜炎②狼疮性肺炎③肺间质性病变④弥漫性肺泡出血⑤其他：包括肺动脉高压、肺梗死等。6.血液系统：①慢性贫血②白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少③血小板减少④无痛性轻、中度淋巴结肿大，以颈部和腋窝多见⑤脾大。7.眼：主要包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底病变和视神经损害等。可修改编辑59/60

2精选资料.8.其他：感染、骨质疏松、抗磷脂抗体综合征。护理要点：（一）一般护理1.病情观察严密观察病情变化，定时巡视，做好护理记录。注意观察患者意识、面色、生命体征等情况，有肾功能损害者，注意观察血压、24小时出入量，出现病情变化及时报告医生并做好相应的处理。2.皮肤护理①光过敏者勿阳光照射，外出宜用避阳伞或戴宽沿帽，穿长袖衣和长裤，保持皮肤清洁、干燥。②对卧床休息患者应按摩骨隆突处，定时翻身。③避免皮肤接触刺激性物品，避免接触某些化学制品如厨房清洁剂、去垢剂等。④指导患者避免烫发、染发等，容易脱发的患者应减少洗发的次数，建议患者剪短发。3.饮食护理①多食牛奶、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白食物，给予低脂肪、低盐、低糖、富含维生素的饮食，补充钙质，防止糖皮质激素造成的骨质疏松。②忌食无花果、芹菜、苜蓿、蘑菇、烟熏食物、海产类及辛辣刺激食物。③戒烟酒。④肾功能不全时给予低盐、低蛋白饮食，心力衰竭时给予低盐、少量易消化清淡饮食，有胃肠道症状者给予低脂、无渣饮食，消化道出血者暂予禁食。4.口腔护理可修改编辑59/60

3精选资料.①保持口腔清洁。②有口腔溃疡者可用苏打水或利多卡因溶液含漱止痛。③预防口腔霉菌感染可用苏打水漱口制霉菌素研粉涂抹。1.休息与环境①急性活动期患者应卧床休息，慢性期或病情稳定的患者注意劳逸结合，避免精神创伤，少去公共场所。②保持病室安静，空气流通，温度和湿度适宜。2.用药护理①严格遵医嘱按时、按量给药。向患者及家属介绍用药注意事项。监督患者按医嘱服药，勿自行减量或停药。②观察药物疗效及副作用，定期复查血常规、肝肾功能。③避免使用青霉素类、普鲁卡因胺、肼苯哒嗪等可能诱发或加重SLE的药物。3.心理护理①SLE患者长期患病，易产生悲观、消极情绪，护理人员应该帮助患者树立战胜疾病的信心。②与家庭成员沟通，鼓励家庭成员多关爱患者。（一）专科护理1.CTX冲击治疗的观察与护理①CTX水溶液仅能稳定2-3小时，故应现配现用。②警惕CTX副作用：胃肠道反应，血液系统（白细胞减少），泌尿系统（出血性膀胱炎），增加肿瘤的发病率，影响生育及月经不调等。2.SLE系统损害的观察及护理可修改编辑59/60

4精选资料.①狼疮肾炎的护理：观察尿的颜色、量，观察身体水肿程度，下肢水肿者抬高患肢。②心脏损害的护理：呼吸困难者半卧位，吸氧，监测生命体征，观察患者胸闷胸痛程度。③狼疮肺炎的护理：呼吸困难者半卧位，吸氧，发热者按发热护理常规护理。④神经系统损害的护理：观察患者意识、瞳孔、呼吸及血压，有精神分裂及躁动不安者，遵医嘱给予镇静剂，保持呼吸道通畅，防止患者自伤或他伤。⑤血液系统损害的护理：血小板减少有出血者，积极采取止血措施，严重白细胞降低者应采取保护性隔离。健康指导：1.疾病知识指导：向患者及家属解释本病若能及时正确有效治疗，病情可以长期缓解，过正常的生活。疾病缓解期，患者可逐步增加活动，但注意劳逸结合，避免过度劳累。有计划的在医师指导下妊娠。避免诱发或加重病情的因素，如日晒、口服避孕药及手术等。2.皮肤护理指导：注意个人卫生及皮损处局部清洁，不滥用外用药或化妆品，切忌挤压、抓搔皮疹或皮损部位，预防皮损加重或发生感染。3.用药指导：坚持严格按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，保证治疗计划得到落实。可修改编辑59/60

5精选资料.4.生育指导：无中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害，病情处于缓解期达半年以上者，一般能安全地妊娠，并分娩出正常婴儿。非缓解期的患者容易出现流产、早产和死胎，故应避孕。病情活动伴有心、肺、肾功能不全者属妊娠禁忌。妊娠前三个月或妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯者均可能影响胎儿的生长发育，故必须停用以上药物至少6个月方能妊娠。可修改编辑59/60

6精选资料.常州市第一人民医院干燥综合症护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：干燥综合症(SS)是一种侵犯外分泌腺尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。它可同时累及其他器官造成多种多样的临床表现。可表现为口眼干燥、猖獗龋、唾液腺炎、舌病变及干燥性角膜炎等，可伴有皮肤、关节症状，累及呼吸、消化、神经系统等。并发症：1.呼吸：支气管炎、肺间质病变2.消化系统：萎缩性胃炎3.肾：肾结石、肾钙化、肾性尿崩4.皮肤：紫癜样皮疹5.血液系统：贫血6.骨关节：关节肌肉肿胀疼痛7.耳鼻喉：耳鸣、耳聋、鼻出血、中耳炎、传导性耳聋、声音嘶哑护理要点：（一）一般护理1.休息与环境卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量，保持病室适宜的温度及湿度，温度保持在18~21℃，湿度保持在50%~60%，可以缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症状，并可预防感染。角膜炎者出门宜戴有色眼镜，居室环境光线宜暗。可修改编辑59/60

7精选资料.2.饮食宜进食富有营养的清淡软食，忌食辛辣及过热、过冷、过酸等刺激性食物。多食水果、蔬菜，多饮水，忌烟酒。3.心理护理本病常因病变累及多系统而影响患者的生活、学习、社交、经济等，患者易出现负性心理反应。通过与患者交谈，介绍本病相关知识，讲解良好的情绪有利于病情的好转，使患者情绪稳定，积极配合治疗及护理。（二)专科护理1.口干、眼干的护理保持口眼湿润、清洁；室内温度不宜过高，温度保持在18~21℃，湿度保持在50%~60%；做好口腔护理，多饮水及生津饮料，禁烟酒；眼部用人工泪液滴眼，睡前涂眼膏保护角膜，避免阳光直射及长时间看书报及电视。2.猖獗龋护理嘱咐患者避免咀嚼坚硬的食物，使用防龋牙膏，保持口腔卫生，有条件行龋齿修补。3.雷诺现象护理予保暖，外出戴手套，避免寒冷、情绪激动，忌饮咖啡等饮料以免刺激血管收缩。4.皮肤护理皮肤干燥是由于皮脂腺分泌减少，散热机制受影响所致，告知患者不能在炎热的地方停留，洗浴后涂一些油脂的护肤膏，保持皮肤湿润，以防皮肤干裂。5.用药护理告知患者坚持正规服药的重要性，在用药过程中不要轻易换、停药；讲解用药方法及注意事项，提高患者依从性；观察药物疗效及副作用。健康指导：1.饮食合理饮食，饮食宜清淡、营养要丰富、易消化，忌食生、冷及辛辣刺激性食物。可修改编辑59/60

8精选资料.1.日常生活角膜炎者出门宜戴有色眼镜，居室环境光线宜暗；注意保暖，防止受凉感冒；保持口眼湿润、清洁，防止皮肤干燥，用温水湿敷，涂润肤膏。3.药物遵医嘱按时服药，勿随意减用或停用激素，了解药物副作用，若有异常及时停用并就医。4.门诊随访，定期复查血象、肝功能。可修改编辑59/60

9精选资料.常州市第一人民医院类风湿性关节炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：类风湿性关节炎（RA）是一类主要侵犯关节，以慢性、对称性、多关节性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。临床表现为受累关节疼痛、功能下降。当严重破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍，此外，可出现多系统损害的关节外表现。并发症：1.内脏血管炎：多系统损害，如头疼、发热、胸闷、心前区疼痛、咳嗽、呼吸困难、消化道出血等。2.淀粉样变：可累及几乎所有器官，以肾脏病变为主最突出，表现为蛋白尿、肾病综合征、肾功能衰竭。护理要点：（一）一般护理1.心理护理：帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者自我护理的能力，使患者保持良好的心态，积极配合治疗。2.饮食护理①RA患者饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素、含钾钙丰富。有贫血者应适当增加含铁的食物。②忌辛辣刺激食物，禁酒，避免进食高热量、高脂肪饮食，避免肥胖，以免增加关节及身体的负荷。可修改编辑59/60

10精选资料.③避免短期内大量摄入虾、蟹、柿子、竹笋、花生、油腻食物，以免致使病情加重。④蔬菜、水果、鱼油、蜂蜜、蒜可以满足人体维生素的需求，香菇、黑木耳等食品可以提高人体免疫力。1.用药护理①告知患者正规用药的重要性，在用药过程中不应自行换药或停药。②讲解用药的方法及注意事项。③观察药物的疗效及副作用。2.环境与休息①居住环境应干燥，安静，切勿住在阴暗潮湿的地方。②生活有规律，避免劳累，多晒太阳，注意保暖。③病情急性活动期患者应卧床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位。④症状减轻，疼痛缓解时，可逐步下床，适当活动，逐渐加强关节功能锻炼。（一）专科护理1.常见症状的护理①关节肿痛的护理：评估患者的关节疼痛的部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度；采取合适的体位，避免疼痛部位受压；教会患者使用放松技巧，转移注意力；根据病情给予冷热敷、温水浸泡和理疗等；休息肿痛关节；遵医嘱给予药物镇痛，并及时评价其疗效。②晨僵护理：评估晨僵程度和持续时间；晨起用热水浸泡晨僵关节；睡眠时戴弹力手套保暖；疼痛时可据医嘱服用消炎止痛药。可修改编辑59/60

11精选资料.③关节畸形、功能障碍护理：评估关节畸形程度和关节功能；鼓励患者完成力所能及的事；提供补偿性生活护理；注意安全，防止跌倒；卧床病人定时翻身，防止褥疮发生。④关节外表现的护理：评估患者有无关节外表现如出现头痛、发热、胸闷胸痛、咳嗽、呼吸困难、消化道出血等症状。1.功能锻炼①急性期以卧床休息为主，症状减轻后进行四肢的主动或被动运动。②疾病缓解期每天定时做全身和局部相结合的关节运动。健康教育：1.饮食合理饮食，以清淡、易消化，富含蛋白质、维生素、含钾钙丰富为宜，忌辛辣刺激食物，禁酒，避免肥胖。2.避免诱因避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种因素，保持情绪乐观开朗，保证良好的睡眠。3.药物遵医嘱坚持正确服药，了解药物副作用，提高依从性。4.保护、恢复关节功能养成良好的生活习惯，在医务人员的指导下有计划地进行功能锻炼。5.自我监测学会病情自我监测，病情加重时及时就医，避免重要脏器受损。6.复查门诊随访，定期复查。可修改编辑59/60

12精选资料.常州市第一人民医院痛风护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为：高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者关节致残、肾功能不全。并发症：关节强硬、关节畸形、慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、瘘管形成、尿路感染，代谢综合征(肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、高凝血症、高胰岛素血症)。护理要点：（一）一般护理1.环境与休息保持居室干燥，阳光充足，夏天勿贪凉吹空调，避免受凉潮湿。急性期卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，关节疼痛缓解后，逐渐恢复下床活动。适当运动预防痛风发作、控制体重每月减轻1KG为原则，维持理想体重。2.饮食宜低嘌呤、低脂肪。多饮水，2500～3000毫升/日，使尿量达2000毫升/日，促进尿酸排出。鼓励患者进碱性食物。禁饮酒吸烟。注意合理的食品烹调方法。5.经常与患者交流，建立良好的护患关系，增加患者配合治疗的信心。可修改编辑59/60

13精选资料.3.心理护理对患者进行针对性的心理指导，帮助患者采取积极正确的态度积极配合治疗。（二）专科护理痛风急性期护理1.关节肿痛护理急性发作期卧床休息，抬高患肢，保持功能位，避免受累关节负重，关节疼痛缓解后，逐渐恢复下床活动。关节红肿、疼痛明显者，可遵医嘱局部外敷用药。痛风急性发作期，局部不宜用冷敷或热疗。2.病情观察急性期注意受累关节红、肿、热、痛的变化，注意有无发热、头痛等伴随症状，观察有无肾脏损害的表现。3.用药护理在医生指导下服用降尿酸药物及抗炎止痛药；观察药物疗效及不良反应。讲解秋水仙碱、别嘌呤醇等主要药物可能出现的副作用、服药注意事项等。4.饮食护理（1）坚持“四高一低”的饮食原则，及低嘌呤、低蛋白、低脂肪、低热量饮食，多饮水。（2）严格限制含嘌呤高的食物，每日嘌呤摄入量应控制在100~150mg。可选用含微量嘌呤食物。（3）注意食品合理的烹调方法，可减少食品中嘌呤含量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。（4）以牛奶、鸡蛋为膳食中主要的优质蛋白质来源。（5）以精白面、米为热量的主要来源，少食蔗糖。（6）限制脂肪摄入量（＜50g/d），宜选植物油，少食动物油。（7）增加碱性食品摄取，如蔬菜、奶类、柑橘等，碱化尿液，促进尿酸排出。可修改编辑59/60

14精选资料.（1）鼓励多饮水，每日液体摄入总量需达2500~3000ml，使排尿量每日达2000ml以上。（2）有高血压、肥胖、高血脂症者限制钠盐摄入，合并糖尿病患者少食糖。（3）限制饮酒、吸烟，避免摄入刺激性食物及兴奋饮料。（4）饮食控制不可过度，以免导致营养失调加重痛风。（5）急性期避免减肥，以免尿酸增加，使病情加重。痛风缓解期护理1.积极的心态减慢行为节奏，消除各种心理压力，保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，建立战胜疾病的信心。2.合理饮食同急性期3.药物指导遵医嘱规律服药，避免使用影响尿酸排泄的药物，如青霉素等。避免应用促进尿酸增高的药物如呋塞米、双氢克尿塞等。了解药物副作用，提高依从性。4.适度活动缓解期运动量以中等运动量、少量出汗为宜，锻炼应循序渐进，每日早晚各30分钟，每周3~5次，以散步、打网球等有氧运动为好。尽量避免剧烈运动。健康指导：1.调适情绪，劳作有度。2.合理饮食，坚持戒烟酒。3.加强体育锻炼，积极防治感冒4.穿鞋应舒适，女性患者尤其不宜穿高跟鞋。5.门诊随访，定期复查。可修改编辑59/60

15精选资料.常州市第一人民医院强直性脊柱炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会可修改编辑59/60

16精选资料.定义：强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。并发症：1.眼部受累：前葡萄膜炎或虹膜炎。2.肺部受累：肺上叶纤维化。3.神经系统受累：阳痿、夜间尿失禁和直肠感觉迟钝、踝反射消失等。4.肾脏受累：极少发生，主要是IgA(免疫球蛋白A)肾病和肾淀粉样变。5.前列腺炎：本病慢性前列腺炎比正常人群多见。6.心血管系统受累：升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全等。7.耳部受累：慢性中耳炎。护理要点：（一）一般护理1.心理护理：帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者自我护理的能力，使患者保持良好的心态，积极配合治疗。2.饮食护理：禁烟酒，饮食以高蛋白食物如肉类和鱼类为主，同时补充维生素和钙质，如水果、蔬菜和牛奶；避免不洁饮食，不喝生水，少吃寒凉冷冻食品。3.病情观察：评估患者受累脊柱发生屈曲畸形的程度，及观察患者有无并发症的发生。4.个人生活护理：①预防感冒，避免创伤，避免穿紧身衣。可修改编辑59/60

17精选资料.②保持居家清洁卫生，适当通风。③注意外生殖器的卫生。1.用药护理①遵医嘱按时按量服药，不随意加减药或停药。②正确讲解药物的方法和注意事项，观察并记录药物的疗效及副作用。（一）专科护理1.专科宣教⑴①坐位：应保持腰背挺直，避免身体向前弯曲，并常有规律地活动脊柱，通过坐直和向后活动肩膀来伸展脊柱。坐的时间不要太长，要常站立、散步和舒展身体。②站立：应尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势。③睡眠：以硬板床及低枕头为宜，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。⑵疾病活动期以被动运动为主，缓解期进行主动与被动运动，但应避免剧烈运动。⑶减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。进行合适的运动，如慢跑、游泳、打太极等，做好避免摔跤、打网球、篮球和乒乓球等高强度的剧烈运动。2.功能锻炼：详细见强柱操。健康指导：1.保持乐观情绪，按时作息。2.日常生活中维持正确姿势进行适当活动，可进行游泳、打太极拳等，不可快速奔跑，避免剧烈运动和运动后损伤。3.体育疗法：（1）深呼吸：每天早上、工作时间及睡前常规作深呼吸运动。（2）颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、可修改编辑59/60

18精选资料.向右转动以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。（3）腰椎运动：每天作腰部运动，前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。（4）肢体运动：俯卧撑、斜撑、下肢前屈后伸、扩胸运动以及游泳等。4.采取热疗促进局部血液循环，减轻疼痛。5.定期测量身高，做好身高记录，是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个重要措施。6.坚持按医嘱给药，定期门诊随访。可修改编辑59/60

19精选资料.常州市第一人民医院多发性肌炎/皮肌炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、炎性病变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称皮肌炎。多发性肌炎/皮肌炎并发症：皮肌炎常见的并发症有恶性肿瘤、脏器损伤可引起间质性肺炎、心肌炎、真菌性脑膜炎、败血症、消化道出血和胃肠道穿孔等。护理要点：（一)一般护理1.环境与休息环境清洁，通风良好，减少探视，避免交叉感染；急性期有肌痛、关节疼痛者应卧床休息，保持关节功能位，定时翻身，预防压疮。病情稳定后，有计划进行锻炼，活动量由小到大，对肌无力的肢体应协助被动活动。2.饮食护理进食高蛋白、高维生素易消化软食，注意补钙。对进食呛咳的患者，嘱咐其进食时取坐位或半坐位，进餐后30~60分钟内尽量避免卧位，3.心理护理多与患者交流，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者自我护理的能力，使患者保持良好的心态，积极配合治疗。4.药物护理告知患者正规用药的重要性，在用药过程中不应自行换药或停药。讲解用药的方法及注意事项。观察药物的疗效及副作用。（二）专科护理1.皮肤损害护理评估皮损的部位、形态、面积大小；保持皮肤清洁干燥，不涂化妆品，避免接触刺激性物品，必要时外涂凡士林防止皮损加重。勤换内衣，注意保暖，避免日光嗮。可修改编辑59/60

20精选资料.2.关节、肌肉肿痛护理评估关节、肌肉疼痛的部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度，观察是否伴有呼吸困难、心律失常等，如有异常做好急救准备。协助指导患者完成日常生活自理。3.肌无力护理评估有无四肢对称性肌无力；评估有无进行性肌萎缩，是否有颈肌、喉、咽肌、呼吸肌无力。对吞咽轻度困难者，宜进流质或半流质食物，无呛咳或呛咳较少时，可进食软食，细嚼慢咽，进食呛咳严重或吞咽困难的患者必要时遵医嘱给予鼻饲或肠外营养，防止吸入性肺炎。发音困难者，鼓励进行书面和体语交流，耐心倾听患者主诉。对呼吸肌无力者，给予吸氧和雾化吸入，预防肺部感染；严重呼吸困难者需行气管插管或气管切开。4.预防感染护理保持口腔清洁，有霉菌感染者用2%碳酸氢钠溶液漱口，制霉菌素加甘油涂口。病房经常通风换气，限制探视。指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰、定时翻身拍背，多饮水，有利痰液咳出。严格执行无菌操作规程。5.功能锻炼急性炎症期应避免剧烈运动，其他时间应鼓励患者进行主动和被动运动以保持运动功能和防止肌肉萎缩。避免过度劳累，活动量以患者能忍受为度。健康指导：1.避免诱因避免感染、寒冷刺激、创伤、情绪受挫等，有皮损者避免日光照射。育龄妇女应避孕，避免一切预防接种。2.用药指导告知药物作用与副作用，嘱其按医嘱坚持服药，勿自行停药或减量。3.活动根据病情有计划地进行活动与锻炼，劳逸适度，保证充足睡眠。4.饮食少量多餐，以低盐、优质高蛋白、富含钙及维生素、易消化的软食、半流质或流质为宜。忌食辛辣、及刺激性食物。5.自我监测告知患者及家属病情危重的征象，如出现呼吸困难、发绀、心慌等应及时就医。6.复查门诊随访，定期复查血常规、肝肾功能等。可修改编辑59/60

21精选资料.常州市第一人民医院系统性硬化症护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：系统性硬化症（SSc）也称硬皮病、进行性系统硬化，是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性自身免疫病。病变特点为皮肤纤维增生及血管洋葱皮样改变，最终导致皮肤硬化、血管缺血。除皮肤受累外，它可影响内脏（心、肺和消化道等器官）。系统性硬化症并发症：1．肺动脉高压2．硬皮病肾危象3．肠吸收不良护理要点：（一)一般护理1.饮食护理根病情变化选择普食、半流质或流质饮食；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的低盐饮食，多食新鲜蔬菜和水果；戒酒，忌辛辣及刺激性食物，吸烟能使血管痉挛，应劝患者禁烟。2.环境与休息避免阴冷潮湿的环境，注意保暖，卧床休息，保证充足的睡眠。3.心理护理多与患者交流，评估其心理动态，进行针对性心理护理。日常生活协助完成，提高生活质量，保护患者自尊。4.药物护理告知患者正规用药的重要性，在用药过程中不应自行换药或停药。讲解用药的方法及注意事项。观察药物的疗效及副作用。可修改编辑59/60

22精选资料.（二）专科护理1.雷诺现象护理评估患者指肢端肤温度、颜色，注意气候变化，全身保暖，避免受凉。戒烟。指端溃疡可用消毒液浸泡手指，感染的溃疡应及时治疗，必要时行外科清创术。按医嘱使用血管活化剂及结缔组织形成抑制剂。2.皮肤受累的护理评估皮肤损伤的范围，皮肤弹性的变化。宜穿柔软、保暖性强的棉质衣物。避免强阳光暴晒及冷热刺激，防止外伤，避免搔抓，以免擦破皮肤。3.消化道症状护理评估患者的表现及自觉症状，高枕卧位或半卧位，给予清淡可口、易消化、营养丰富饮食，少食多餐，避免夜间进食。必要时给予流质饮食、鼻饲或胃肠外营养。4.心肺受累的护理卧床休息，积极预防和治疗呼吸道感染，防止劳累，避免受呼吸的频率、节律、深浅度，必要时做好气管切开的准备。5.肾脏损害的护理监测肾功能，控制高血压，低盐优质蛋白饮食。6.功能锻炼功能锻炼的强度与幅度应循序渐进，以患者能耐受为宜，病情允许经常下床走动，注意安全。关节僵硬者予按摩、或辅以物理治疗。健康指导：1.饮食合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的低盐饮食，多食新鲜蔬菜和水果；戒酒，忌辛辣及刺激性食物，少食多餐。2.避免诱因避免感染、寒冷、精神创伤、药物、过劳等诱发因素。3.药物严格遵医嘱服药，了解药物副作用及防护措施，避免使用对病情不利或对受累脏器有损害的药物。4.日常生活指导有条件可给予按摩、理疗、药浴等辅助治疗措施，保证休息，注意手足保暖，病情允许的情况下，做一些力所能及的活动，以防关节变形和肌肉萎缩。戒烟，注意个人卫生。5.自我监测学会自我病情监测，病情加重，及时就医。6.复查门诊随访，定期复查。可修改编辑59/60

23精选资料.可修改编辑59/60

24精选资料.常州市第一人民医院成人斯蒂尔病护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：成人斯蒂尔病（AOSD）是以高热、关节炎或关节痛、皮疹为主要临床表现，伴周围血白细胞数增高、肝脾及淋巴结肿大等多系统受累的一种临床综合征，也称成人Still病。并发症：1.肝损害2.肺损害：呼吸困难、胸腔积液3.心脏损害：心包炎、心肌炎、心内膜炎、心脏压塞护理要点：1.卧床休息至体温正常。2.高热时监测体温变化，遵医嘱给予物理或药物降温，观察降温效果，指导患者多饮水，每日2000～3000毫升，必要时静脉补液，保持出入量平衡，防止电解质紊乱，满足患者生理需要，增加患者舒适感。加强基础护理，保持口腔清洁。3.保持皮肤清洁，经常洗澡更换内衣裤，用中性肥皂清洗。出现皮疹者，禁忌搔抓，定期修剪指甲。4.饮食：高热量、高维生素、低脂肪、易消化膳食，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。按照患者的饮食爱好合理烹调，少量多餐。5.观察：非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的效果及不良反应。可修改编辑59/60

25精选资料.6.心理护理：教育患者树立长期对待疾病的思想准备，保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理。健康教育：1.建立良好的生活习惯，适当休息，加强体育锻炼，注意循序渐进，劳逸结合，提高免疫功能。2.寒冷季节或天气骤变注意保暖，防止受凉，预防感冒，防止感染。合理营养，平衡膳食，戒烟酒。3.培养良好的卫生习惯，勤剪指甲，保持皮肤清洁，勤洗勤换衣裤。4.保持乐观心理，建立良好人际关系，树立战胜疾病的信心。5.向患者介绍疾病的治疗、服药的注意事项、预防保健知识等，遵医嘱按时服药，定期门诊随访。可修改编辑59/60

26精选资料.常州市第一人民医院白塞病护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：白塞病是一种全身性、慢性、血管炎症性自身免疫性疾病，特点为复发性口腔及生殖器溃疡、眼炎、皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。并发症：1.消化道粘膜溃疡出血2.动静脉血栓护理要点：1.急性活动期卧床休息，注意保暖。2.饮食以清淡无刺激易消化的高热量、高蛋白、高维生素的软食或半流质为宜。3.经常和患者交流，给予心理支持。4.溃疡的护理：（1）口腔溃疡：每年发作至少3次，溃疡此起彼伏，可以同时出现多个溃疡，多数自行消退，一般不留瘢痕。口腔溃疡为本病的首发症状，是诊断本病的主要依据。保持口腔清洁，饭后、睡前漱口，选择冰硼散、锡类散等涂抹，严重者进温凉流质。（2）眼部护理：眼部病变表现为结膜充血、角膜溃疡、畏光、流泪、异物感、视力下降，最终可导致失明。注意用眼卫生。应避免强光刺激，不看电视，外出戴墨镜。（3）外生殖器溃疡：好发部位在女性为大小阴唇和阴道，男性为阴囊和阴茎，也可出现在肛门周围。采用高锰酸钾坐浴2～3次/日，已婚妇女出现外阴阴道壁溃疡严重者可修改编辑59/60

27精选资料.，避免性生活。平时保持会阴清洁干燥，勤洗勤换内裤。（4）皮肤损害：保持皮肤清洁干燥，皮损处按外科换药处理。肌肉注射注意更换部位，严格无菌操作。（5）消化道溃疡：观察有无腹痛、黑便。健康教育：1.保持口腔清洁，正确膳食，饭后、睡前漱口。及时处理口腔溃疡。2.注意皮肤、眼及会阴等卫生。出现外阴溃疡避免性生活。3.保持情绪稳定，劳逸结合。4.遵医嘱服药，定期门诊复查随访。5.药物治疗护理：用激素、免疫抑制剂等治疗时同免疫风湿科用药护理。可修改编辑59/60

28精选资料.常州市第一人民医院反应性关节炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：反应性关节炎（ReA）是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎。肠道或泌尿生殖道感染后发生的反应性关节炎最常见。具有关节炎、尿道炎及结膜炎三联症的反应性关节炎又称赖特综合征（RS)。并发症：发热、感染护理要点：1.注意用眼卫生，遵医嘱用抗生素眼液滴眼。2.泌尿生殖道受累患者鼓励多饮水，保持外阴皮肤清洁，勤洗勤换内裤，1:5000高锰酸钾（PP粉）坐浴2次/日。3.关节疼痛明显者，卧床休息。4.患者应清淡饮食，食用易消化、富含蛋白质及维生素的食物。避免食用辛辣刺激食物，避免便秘发生。禁酒避免高脂食物。5.遵医嘱合理用药，观察药物疗效及不良反应。健康指导：1.正确认识自身疾病。2.保持皮肤清洁，注意会阴部护理，急性期避免性生活。3.注意眼部护理。4.积极治疗感染性疾病。5.按医嘱用药，定期门诊随访。可修改编辑59/60

29精选资料.常州市第一人民医院免疫风湿科常用药物护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会护理要点：1.用药前须询问有无药物过敏史，用药后注意观察有无过敏现象，症状是否加重。2.糖皮质激素：（1）按处方要求严格按时服药，饭后用药，减少胃肠道的反应。（2）每天服用一次者，应在早上8点以前服用。（3）长期使用者，避免突然减药或停药，以免病情“反跳”；停药时剂量需逐渐递减。（4）预防感染，如：呼吸道、皮肤、口腔感染。注意观察有无感染征象（发热、咽部疼痛、排尿或肌肉疼痛）。（5）注意有无血压及血糖升高、消化道溃疡、睡眠障碍、情绪和视力改变等。（6）注意观察有无面部浮肿、双足和踝关节水肿等。（7）定期查血电解质，注意有无低血钾。（8）告知患者长期大量用药可引起骨质疏松甚至骨折，注意食物或药物补充钙和维生素D。3.非甾体抗炎药：阿司匹林、美洛昔康（宏强）、扶他林、英太青、爱芬、西乐葆等。（1）此类药物可饭后服用，服药后半小时内勿平躺。（2）定期检查肝、肾功能。可修改编辑59/60

30精选资料.（3）注意观察消化道副作用：对胃黏膜直接刺激作用表现为隐匿和无症状胃出血，引起胃黏膜糜烂溃疡，表现为胃返酸、烧灼感、恶心、呕吐、疼痛。（4）注意有无水、钠潴留，皮疹、皮肤瘙痒及骨髓抑制等副作用的发生。4.慢作用抗风湿药：一般3-6月起效（1）羟氨奎、氯喹：会引起胃肠道反应、视网膜的退行性变和视神经萎缩，皮肤皮疹样改变等，应定期做眼科检查，少数患者可引起心脏受损、肌无力、粒细胞下降和再障。（2）青霉胺：青霉胺会引起皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶致严重自身免疫病。（3）柳氮磺胺吡啶：对磺胺过敏者慎用。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功能改变等，应嘱患者定期检查血尿常规、肝肾功能、血沉、类风湿因子等，育龄女性服药期间应避孕，预防感染，教会患者自我监测，出现异常及时处理。（4）来氟米特：副作用为胃肠道不适、腹泻、皮疹、脱发、瘙痒、神经系统症状、白细胞下降、可逆转型转氨酶升高。5.免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤多甙等，环磷酰胺可造成骨髓抑制，引起胃肠道反应，引起严重脱发、导致出血性膀胱炎等，甲氨蝶呤的常见副作用有恶心、呕吐、粘膜炎和白细胞减少，严重者致肝毒性。雷公藤多甙可引起胃肠反应、偶见血小板减少，月经紊乱及精子活力降低。应适当补充叶酸，定期复查血常规、尿常规、肝功能和肾功能，及时处理毒副作用。可修改编辑59/60

31精选资料.常州市第一人民医院风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：风湿性多肌痛（PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程，且与增龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。巨细胞动脉炎（GCA）是一种原因不明的系统性坏死性血管炎。血管病变常呈节段性、多灶性，主要累及主动脉弓起始部的动脉分支，亦可累及主动脉的远端动脉，以及中、小动脉，故属大动脉炎范畴。因典型患者呈颞部头痛，头皮及颞动脉触痛，因而GCA又称为颞动脉炎；又因累及颅内动脉称为颅动脉炎；又由于在动脉壁上常形成巨核细胞肉芽肿，故有人称其为肉芽肿性动脉炎。风湿性多肌痛并发症：本病最主要的并发症是疼痛及活动障碍PMR偶有并发肉芽肿性心肌炎与肝炎报道还有发生急性动脉炎的可能巨细胞动脉炎并发症：1.咀嚼暂停及吞咽或语言停顿。2.眼睑下垂或视力障碍等,失明是GCA严重并发症之一。3.部分患者可出现耳痛、眩晕及听力下降。4.抑郁、记忆减退、失眠等。护理要点：1.急性期绝对卧床休息，病情稳定后，有计划进行锻炼，活动量由小到大，对肌无力的肢体应协助被动活动，并可按摩、推拿、理疗等治疗方法，缓解疼痛。2.饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低盐为主，多食新鲜蔬菜、水果，忌食油腻、辛辣、海鲜及刺激性食物并戒烟酒。3.注意观察患者疼痛的部位、性质和活动受限的程度，并注意胸闷、心前区疼痛、腹痛等关节外症状，提示病情严重，若发现异常汇报医生配合抢救处理。4.观察患者有无发热、肌痛等，按医嘱给予适当的处理。5.经常巡视病房了解患者及家属的心理，给予心理支持与安抚。耐心解答患者及家属提出的问题，提供优质满意的护理服务。6.保持床单元整洁，根据病情和天气洗澡更换衣裤，养成良好的个人卫生习惯防止皮肤感染。可修改编辑59/60

32精选资料.7.按医嘱使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，并注意观察疗效及副作用。常州市第一人民医院大动脉炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：大动脉炎是指累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，出现相应部位缺血表现，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤。并发症：脑出血心力衰竭肾功能衰竭心肌梗死主动脉瓣关闭不全失明等护理要点：1.活动期、有脑部缺血症状及严重高血压者应卧床休息，减少活动。饮食富于营养、易消化、无刺激性，同时积极鼓励戒烟。2.药物治疗包括肾上腺糖皮质激素、血管扩张药、抗凝药及免疫抑制剂等。对长期服用激素者应注意观察有无继发感染、水钠潴留、糖尿病、骨质疏松、低钾血症、褥疮、股骨头坏死等，还应注意有无腹疼、呕血、黑便等消化道出血症状。嘱患者按医嘱服药，避免突然减药或停药致病情反复。3.注意观察病情变化，对发热患者可每日测4次体温。每日测血压，比较患肢与正常肢体血压差异及脉搏搏动情况。注意患肢血液循环变化状况及有无疼痛寒冷及感觉异常等。如出现头痛、眩晕或晕厥等脑缺血症状，应置患者平卧位并立即通知医生，协助抢救处理。4.对有明显脑供血不足和严重高血压患者应建议施行血管重建术治疗。5.针对原发病，予以抗感染、抗风湿及抗结核等治疗。可修改编辑59/60

33精选资料.6.鼓励患者保持情绪稳定，积极配合治疗护理。指导患者注意安全，留陪客协助日常生活。7.缓解期鼓励患者逐渐增加活动量。常州市第一人民医院系统性血管炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：系统性血管炎是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。并发症：1.皮肤：各种类型的皮疹，最典型的皮疹是“可以触及的紫癜”2.关节：全身性的关节炎3.肺炎4.肾小球肾炎5.胃肠道：腹痛、便血及肠穿孔可修改编辑59/60

34精选资料.1.耳鼻喉：慢性鼻窦充血、听力丧失、鼻中隔炎症2.眼：视力丧失3.脑：脑卒中、神志改变，认知障碍4.神经系统：运动障碍5.心脏：心脏扩大、心力衰竭、心律失常护理措施：1.一般护理：居住环境应清洁、卫生并要保持室内空气流通,湿度要适宜。生活要有规律,应保证其有充足的睡眠时间。2.饮食护理：饮食宜清淡,忌酒类、辛辣和鱼腥等,应多吃蔬菜、水果、奶类、豆类等食品。3.皮肤护理：保护患处清洁卫生，避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤；鞋袜要宽松；要保暖防寒，避免刺激、损害皮肤。4.心理护理：患者要有乐观精神，心情要舒畅，生活要有规律，解除思想负担，积极配合治疗，争取使病情早日治愈。5.用药护理：遵医嘱用药，服用激素类药应按时按量，不可突然停药或减药，使用环磷酰胺时应多饮水。6.并发症的观察和护理：会出现雷诺现象，末梢神经病变，要注意冷暖；会累及肺部，出现肺纤维化，要有效吸氧，密切观察SPO2变化；避免使用会损害肾功能的药物。7.其它:加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力。可修改编辑59/60

35精选资料.可修改编辑59/60

36精选资料.常州市第一人民医院结缔组织病护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：结缔组织病（connectivetissuedisease,CTD）是一组与免疫反应有关的人体多器官多系统结缔组织的炎症性疾病，其主要病变为粘液性水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎。传统的结缔组织病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎及类风湿性关节炎、风湿热等。常见的症状1．发热2．疼痛3．皮肤黏膜症状：皮疹、光敏感、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等。4．雷诺氏征5．肌肉：可有肌肉疼痛、肌无力，肌酶升高、肌电图表现为肌原性损害等。可修改编辑59/60

37精选资料.6．系统损害7．常有自身抗体：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。8．系统性血管炎9．混合结缔组织病病人在临床上往往同时有多种症状，如肿胀指，有雷诺现象，手指尖有血管炎的表现，可有肌肉疼痛、关节肿痛，吃东西时有梗噎感，还可有肺、心甚至肾脏损害的表现，类似系统性红斑狼疮、硬皮病、肌炎和类风湿关节炎，但不能明确诊断为其中任何一种疾病，同时病人血中可检查出高滴度抗核糖核蛋白抗体，这种病人常被诊为混合性结缔组织病。护理要点(一)病情观察1.观察皮肤受损程度2.密切观察激素反应，突然出现精神症状要注意激素引起的副作用。3.注意观察免疫抑制剂的副作用，定期复查血白细胞及肝脏功能。(二)对症护理1.长期服用氯喹可引起视网膜改变，故应定期检查眼底。2.合并心脏损害时须注意心率、血压；合并脑病出现昏迷时，加强护理，定期翻身。3.做好口腔及呼吸道的护理，预防细菌及霉菌感染。4.重症病人需做好各种抢救准备。（三）一般护理1.可修改编辑59/60

38精选资料.心理护理关心患者，了解患者的思想、生活及工作情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪。2.活动指导1）协助患者取舒适体位，尽量让关节处于功能位置。2）支起盖被，避免下肢受压。3）遵医嘱服药，必要时服止痛剂。3.避免过劳，避免紫外线及日光照射，卧床休息。4.注意保暖，防止呼吸道感染，因长期服用皮质类固醇激素及免疫抑制剂，机体抵抗力降低，极易出现感染。5.加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低脂肪饮食；肾病综合症时出现低蛋白血症，可少量定期补充血浆。（四）疼痛的护理1.急性期绝对卧床休息，缓解期适当活动。2.饮食应供给富含维生素的食物。蛋白、糖和食盐量不要过多（因能增加患者的敏感性而是关节疼痛加重）。3.遵医嘱给予止痛药和抗风湿药。4.室内温度要恒定，病人的衣服和被褥要合适，注意保暖，防冻和防潮。5.经常给予患者安慰和鼓励，消除其精神痛苦及悲观、失望情绪，使之有信心配合治疗。6.可修改编辑59/60

39精选资料.在急性期过后应进行锻炼，保存关节的活动功能，加强肌肉的力量与耐力。锻炼前可进行理疗，方法有热水袋、热水浴、蜡浴、红外线热敷、激光理疗及推拿与按摩等。对无力起床者，须注意其休息姿势，以免长期卧床后形成畸形。鼓励病人在床上进行各种运动，如仰卧床上，自动将四头肌进行收缩和松弛交替运动。每天早中晚各练1组，每组自5－10次逐渐增加到50次，以锻炼四头肌功能。然后再进行举腿活动，锻炼有困难者，家属应帮助进行锻炼。7.运动训练应作关节范围内的运动，运动量要阶段性增加，运动后要充份休息。健康教育1.环境安静、清洁、舒适。2.饮食指导　　1）宜清淡、低盐、低脂防、高蛋白。　　2)患者已有肾衰，则禁食香蕉、苹果、橙子、西红柿等含钾食物。3)含补骨脂素的芹菜、无花果，含联胺基因的蘑菇、烟熏食物，含L—刀豆素的苜蓿类种子、豆类等可诱发红斑狼疮，应尽量避免。3.日常生活避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。4.心理指导保持平静的心境，有一个良好的养病、治病的环境，精神愉快，积极乐观，正确认识疾病的危害性，合理安排工作学习。5.医疗护理措施的配合活动期应积极治疗，使其缓解，缓解期要调整用药，减少药物副作用，防止疾病复发。指导患者正确服药。可修改编辑59/60

40精选资料.常州市第一人民医院结节性红斑护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：结节性红斑（Eryfhemamodosum）结节性红斑是一种真皮脉管和脂膜炎症所引起的急性炎症性疾病。为对称性鲜红色结节性损害，压痛明显。临床上常见散在的皮下结节，鲜红到紫红色，大小不等，按之疼痛。以好发于小腿伸侧为特征。多见于中青年女性，男女比例约为1：5。以春秋季发病者为多。可修改编辑59/60

41精选资料.临床表现发病前可有咽痛、发热、乏力及肌肉关节疼痛等前驱症状。皮损多突然出现,表现为蚕豆或更大的皮下结节,多隆起于皮面,压痛明显,数目不定,结节不融合,不破溃,表面皮肤初为鲜红色,渐转为暗红色,2~3周消退,不留萎缩痕。但可有新疹发生,因而有时新、旧皮损并存。皮损好发于小腿伸侧,偶可累及四肢及躯干。护理要点（一）病情观察1．观察皮肤结节的变化2．密切观察激素反应，突然出现精神症状要注意激素引起的副作用。3．注意观察其它药物的副作用及疗效，定期复查血白细胞及肝脏功能。（二）一般护理1．急性期卧床休息,抬高患肢，尽量让关节处于功能位置。2．支起盖被，避免下肢受压。3.注意保暖，防止呼吸道感染。4．饮食方面,给予高热量、富营养、易消化的流质或半流质饮食,禁食刺激性食物以免刺激口腔溃烂；对进食困难者遵医嘱给予静脉补充,以保证充足的营养和热量,促进皮肤修复（三）心理护理关心患者，了解患者的思想、生活及工作情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪。经常给予患者安慰和鼓励，消除其精神痛苦及悲观、失望情绪，使之有信心配合治疗。（四）用药护理1.遵医嘱用药可修改编辑59/60

42精选资料.2．观察药物的副作用3．指导正确服药4．副作用的预防（五）健康教育1.环境安静、清洁、舒适。2.饮食指导：宜清淡易消化无刺激性，忌食辛辣厚味,血腥发物等3.日常生活避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。4.心理指导保持平静的心境，有一个良好的养病、治病的环境，精神愉快，积极乐观，正确认识疾病的危害性，合理安排工作学习。5.指导患者正确服药，切不可滥用药物。定期随诊。6．预防感染。可修改编辑59/60

43精选资料.常州市第一人民医院脂膜炎护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会可修改编辑59/60

44精选资料.定义：脂膜炎panniculitis皮下脂肪层由脂肪细胞所构成的小叶及小叶间的结缔组织间隔所组成。按炎症的主要发生部位可将脂膜炎分为小叶性脂膜炎及间隔性脂膜炎两大类。脂膜炎是一谱宽的综合征，随临床特点、关连的疾病、病理改变不同而可分为不同亚类。诊断除尽量发现引起的疾病和病原外，最早期新鲜的活俭，切除足够量的标本，行系列性病理切片（以定间隔性、小叶性或混合性），很为重要。护理要点（一）一般护理1．室内温度要恒定，病人的衣服和被褥要合适，注意保暖，防冻和防潮2．饮食指导根据病情而定。3．协助患者取舒适体位，尽量让关节处于功能位置4．注意保暖，防止呼吸道感染5．做好皮肤护理6．做好口腔及呼吸道的护理，预防细菌及霉菌感染7.心理护理：关心患者，了解患者的思想、生活及工作情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪。（二）用药护理1．观察药物的副作用2．指导正确服药3．副作用的预防（三）病情观察1．配合活检伤口皮肤的保护。可修改编辑59/60

45精选资料.1．观察药物的副作用2．观察有无合并症的发生，观察病情变化。（四）对症护理1.发热的护理2.合并內脏损伤的做好相应护理3.关节受累的护理健康教育1.环境安静、清洁、舒适。2.饮食指导合并有内脏损伤的给相应的饮食知道，如肾功能受累的优质蛋白饮食，肝功能受累的低蛋白饮食。3.日常生活避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。注意皮肤的保护。4.心理指导保持平静的心境，有一个良好的养病、治病的环境，精神愉快，积极乐观，正确认识疾病的危害性，合理安排工作学习。5.指导患者正确服药。6．定期复诊，病情有变化立即就诊。可修改编辑59/60

46精选资料.可修改编辑59/60

47精选资料.常州市第一人民医院发热原因待查护理常规制订（修订）者：免疫风湿科审批者：护理质量与安全管理委员会定义：发热原因待查是指发热持续2～3周以上．体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者；长期低烧：长期低烧超过一个月以上者。并发症：循环系统：休克神经精神系统症状如抽搐、惊厥；谵妄。护理要点1．按感染疾病病人一般护理常规。2．环境：病室经常通风换气，保持空气清新，但避免冷空气对流。保持病房安静，避免噪声和知觉刺激。3．休息：卧床休息，减少机体消耗。4．舒适护理：做好病人皮肤、口腔护理，保持床单位清洁、干燥。寒战时应给予保暖，出汗后及时更换衣物。遵医嘱对发热患者给予吸氧，吸氧有助于发热患者的舒适感。可修改编辑59/60

48精选资料.5．饮食护理：发热期间给予易消化、高维生素、高热量、营养丰富的流质,少量多餐，多吃水果或汤水；体温下降病情好转，可改为半流质；恢复期改为普通饮食。指导病人摄取足够水分，若无心脏及肾脏疾病的限制，每天液体摄入量为2000-3000Ml,防止脱水。必要时遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。6．病情观察：（1）密切观察病人神志及生命体征、热型变化。根据医嘱及病情测量体温并记录，高热时及时采取降温措施，（物理降温、药物降温等）。（2）观察发热时的伴随症状，防止病人高热时发生抽搐或惊厥。（3）注意水电解质平衡，掌握血沉、血常规、血清电解质的变化。（4）病人食欲不佳、大量出汗及呕吐时，密切观察有无脱水现象。35（5）观察末梢循环情况，高热时四周末梢厥冷、发绀等提示病情加重。（6）观察有无抽搐，休克等并发症发生。（7）观察药物作用及不良反应。7．标本采集：及时、准确采集各种检验标本送检．防止培养标本污染。8．药物应用(1)解热药物：使用药物后应观察病人的反应及体温变化，避免发生虚脱。(2)抗生素：必须按时、合理用药，并现配现用，观察药物的疗效与不良反应。9．心理护理：发热病人往往因诊断不明而产生紧张、焦虑的情绪，需及时与病人沟通，耐心解释，给予关心和安慰，帮助病人树立信心。经常巡视病人，给予精神安慰，解除不适，满足病人的需要。10安全护理：高热出现谵妄者应及时使用床栏防止坠床，并有专人陪护。可修改编辑59/60

49精选资料.健康指导：1．发热待查病人为明确诊断，各项检查和化验较多，应主动向病人和家属讲解各项检查的目的、必要性和注意事项，以取得病人的理解和配合。2．介绍正确的测量体温的方法，说明体温正常范围和发热的临床表现、发热的诱因、预防措施和处理方法。3．告诉患者及家属，高热时代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息，减少活动和体力消耗。4．耐心指导患者发热时的降温措施。5．告知患者忌自行滥用退热药及消炎药。床边交接重点查看：1、交班者可修改编辑59/60

50精选资料.：向接班者交病人病情、治疗、护理、用药情况及效果，目前存在的主要护理问题及需下一班继续采取的护理措施等。1、接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交：危重昏迷病人的生命体征、意识、瞳孔等情况，体位舒适度，各种管道是否通畅，引流情况、卧床患者皮肤完整度，伤口敷料情况，胸部手术听呼吸音，出院病人询问对出院指导的掌握情况等；2、同时可考核病人的问题是否得到解决，措施是否落实；如疼痛护理考核流程确定考核科室——看排班（可与护士长简单交流），了解护士所分管的床位号——下病房——选定病人：首选危重病人、卧床病人、有特殊治疗的病人等，主考查看病历、辅考核对护士信息——确定备考护士——随护士到病房——现场观察、横断面考核——查看病人、追溯、提问——评价（病人、家属、护士长）可修改编辑59/60

51精选资料.免疫科系统性红斑狼疮患者的护理【知识要点】系统性红斑狼疮的疾病特点。系统性红斑狼疮的皮肤黏膜损害表现，疾病观察要点。狼疮脑的急救护理，狼疮肾的饮食护理。系统性红斑狼疮的诱因及健康教育的要点。糖皮质激素应用的观察与药物指导。【案例分析】患者，女性，23岁，一月前因“乏力，面部红斑，双下肢水肿”可修改编辑59/60

52精选资料.在当地医院就诊，诊断：系统性红斑狼疮。经治疗病情好转出院，出院带药甲泼尼松早20mg、晚12mg，吗替麦考酚酯0.5g，2次/日，硫酸羟氯喹0.1g，2次/日，并辅以补钙保胃治疗。但患者未坚持服药，一周前出现双下肢水肿加重入院治疗。查体：T36,9℃，P102次/分，R22次/分，BP147/101mmHg，神志清，精神尚可，面部红斑，口腔峡部溃疡，双下肢凹陷性水肿，辅助检查：尿蛋白（3+），Hb76g/L，Plt72×10ˆ9/L，血肌酐181.7μmol/L，白蛋白21.8g/L，血沉62mm/h，WBC2.0×10ˆ9/L，胸部CT示：心包少量积液，两侧胸腔少量积液。影，睡眠可，行动自如。医嘱予甲强龙40mg，每日一次，静脉滴注抑制免疫炎症，硫酸羟氯喹0.2g，2次/日，免疫调节，辅以护胃、补钙预防骨质疏松等治疗。【选择题】1.系统性红斑狼疮的疾病特点：（ABCDE）A.临床表现多样化B.女性多见C.累及多器官D.累及多系统E.大多病程迁延，病情反复发作2.系统性红斑狼疮常见的皮肤改变为：（ABCD）A.颊部红斑B.盘状红斑C.光过敏D.口腔溃疡E.全身多部位水肿3.系统性红斑狼疮病情活动的可能诱因包括：（ABCDE）A.妊娠B.食用芹菜C.日光暴晒D.病毒感染E.严重心理压力4.该病人的饮食指导对于其肾脏功能的维护非常重要，请问该病人饮食应该为：（BCDE）A.高蛋白B.低蛋白C.优质蛋白D.低磷E.低钠5.对系统性红斑狼疮患者不正确的健康指导是：（E）A.须终身治疗B.避免皮肤直接阳光照射C.忌用可能诱发本病的药物D.定期复查血、尿常规，遵医嘱用药E.患者妊娠期不能使用糖皮质激素【简述题】该患者入院第三天凌晨5:30，家属按铃，发现患者全身抽搐、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失，应如何处理？答：①平卧位头偏向一侧；②松开领扣，去下义齿；③压舌板放于臼齿处；④通知医生；⑤注意防止病人外伤；⑥密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；⑦遵医嘱用药。此患者目前有哪些脏器受累，系统性红斑狼疮还可能影响哪些脏器系统，如何观察？答：受累脏器：①皮肤粘膜损害：面部红斑、口腔溃疡。②肾脏损害：血清白蛋白低、肌酐高、蛋白尿、高血压、下肢水肿、胸腔积液、心包积液。③神经系统：狼疮脑癫痫样发作。④血液系统：三系减少（血红蛋白、血小板、白细胞），观察有无贫血，出血倾向。还可能影响脏器系统：①关节、肌肉表现：如关节痛、晨僵、肌痛和肌无力。②呼吸系统：胸膜炎、狼疮肺、肺间质病变、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压等。③心血管系统损害：心包炎、心肌炎、心内膜炎、心肌缺血等。④消化道反应：消化道症状如腹痛、呕吐、腹泻、，肝损害如转氨酶升高，急腹症如肠梗阻、肠穿孔等。⑤眼：结膜炎、葡萄膜炎、眼底病变和视神经损害等，可有出血、视力减退或突发失明。【思考题】患者未坚持服药，仔细询问发现患者惧怕激素的副作用，自行停药，请问你如何做好患者的指导？答：①强调激素在治疗系统性红斑狼疮上的作用：抗炎作用、免疫抑制作用；不坚持用药疾病可能的发展：多脏器、多系统损害，功能衰竭。②强调停药反应：医源性肾上腺皮质功能不全和反跳现象。③长期服药注意事项：在医生指导下用药；注意合理利用内源性糖皮质激素类药物；低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；辅以护胃；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。类风湿关节炎患者的护理【知识要点】类风湿关节炎关节表现，护理观察要点。晨僵的原因、预防及护理。可修改编辑59/60

53精选资料.非甾体类消炎药的药物知识。预防废用性综合症发生的护理措施、保健指导。【案例分析】患者，女性，82岁，因“四肢关节疼痛三年”入院。入院诊断：类风湿关节炎。入院查体：T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP149/80mmHg,神志清，精神可，主诉双手双膝多关节对称性疼痛，晨僵超过1小时，双手指关节及腕关节活动受限，右手尺侧偏斜，右手指关节见天鹅颈样畸形，左下肢活动受限，患者饮食可，睡眠不佳，卧床不能自行翻身。【选择题】类风湿关节炎的关节表现有：（BDE）A.红B.肿C.热D.痛E功能障碍.2.类风湿关节炎患者常见的手部畸形有：（ABCDE）A.纽扣花样畸形B.天鹅颈样畸形C.掌指关节半脱位D.关节纤维性强直E.尺侧偏斜3.不属于类风湿关节炎的临床特征的是：（B）A.近端指间关节肿胀B.远端指间关节肿胀C.掌指关节肿胀D.腕关节肿胀E.膝关节肿胀4.该患者入院时处于类风湿关节炎的急性发作期，哪些护理措施不妥？（D）A.卧床休息B.限制受累关节活动C.保持关节功能位D.冰敷减轻关节疼痛E.借助夹板固定5.常用于治疗类风湿性关节炎的非甾体类药物有(ABCDE)A.布洛芬B.双氯芬酸C.美洛昔康D.塞来昔布E.氢化可的松简答题6.晨僵是类风湿性关节炎的典型症状，为什么会出现晨僵？如何预防及护理？答：在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，引起关节活动受限。鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。急性期后，鼓励病人每天定时进行被动和主动的关节活动锻炼，以恢复关节功能，加强肌肉力量和耐力。7.如何指导患者减轻非甾体类消炎药的胃肠道副作用？答：1与食物同服，2餐后服，3选用肠溶片，缓释片，4已有胃肠道反应者建议选用选择性环氧化酶-2抑制剂。思考题类风湿性关节炎患者随着病程的进展，往往会出现畸形，如何教育患者在平时的生活中保护手关节，预防畸形？答：1在日常生活中尽量不要提重物，在提手袋或托举重物时使用如手掌，手肘及肩部等较大关节。尽量避免拧手巾，拧瓶盖等掌指关节旋转的动作，以防加重尺侧偏斜。日常生活中使用有粗把的用具，如粗把勺，叉，笔，牙刷，长柄梳等。使用较轻的物品或餐具。获得家属的支持。肌炎/皮肌炎患者的护理【知识要点】肌力、吞咽困难的评估及护理。肌炎/皮肌炎的肌无力表现、护理观察。可修改编辑59/60

54精选资料.皮肌炎的皮肤损害表现、皮肤护理要点。肌炎/皮肌炎的肢体功能锻炼指导。【案例分析】患者，男性。58岁，因“双下肢乏力伴活动后气喘2月余”坐轮椅入院。入院诊断：1.皮肌炎；2.间质性肺炎。入院查体：T36.5℃，P89次/分，R22次/分，BP134/82mmHg，SPO296%,自述四肢肌肉酸痛，蹲下后站立困难，平卧时下肢可抬高并抗部分阻力，饮水呛咳，双上眼睑可见淡紫色斑，颈部、前胸皮肤潮红；乳酸脱氢酶1228.1U/L，肌酸激酶4288.4U/L，肌酸激酶同工酶68.3U/L，食欲下降，睡眠可，大小便正常。【选择题】患者下肢近端肌肉无力，下蹲后站立困难，平卧时下肢可抬高并抗部分阻力，该患者下肢近端肌力为：（D）A．1级B.2级C.3级D.4级E。5级2.下列哪些是肌炎/皮肌炎可能的皮肤表现？（ABCE）A.爬楼梯困难B.蹲下起立困难C.吞咽困难D.握笔困难E.抬臂困难3.下列哪些是皮肌炎可能的皮肤表现？（ABDE）A．上眼睑水肿性紫红班B。Gottron征C．面部蝶形红斑D。颈前及上胸部呈“V”字型红疹患者经住院治疗后，肌酸激酶：277U/L，乳酸脱氢酶：315U/L，肌酸激酶同工酶：31U/L，自觉肌无力症状较入院时显著改善，护理上应该做好哪些出院宣教？（ABCDE）注意保护皮肤，避免紫外线直射避免使用芹菜等增强光敏感的食物以及易致过敏的食物禁烟禁酒D。劳逸结合，避免劳累定期门诊随访【简述题】5.针对皮肌炎的皮肤改变，应该如何护理？答：①避光、避免破损；②饮食清淡，避免过敏和刺激性食物；③保持清洁，不用刺激性肥皂等；④避免接触刺激性物品，如各种烫发或染发剂、发胶等；⑤皮损处避免涂用各种化妆品或护肤品。患者有饮水呛咳现象，如何评估？答：洼田饮水实验：先让患者一次性饮下30ml温水，观察患者的饮水时间及饮水过程中有无呛咳。①患者在5秒内将水一次性饮完，过程中无呛咳则为Ⅰ级；②饮水时间超过5秒或分2次饮完，过程中均无呛咳责为Ⅱ级；③分1~2次饮完，且过程中出现呛咳则为Ⅲ级；④分2次以上饮完，且过程中出现呛咳则为Ⅳ级；⑤每次饮水时均呛咳，且难以全部饮完则为Ⅴ级。Ⅰ级属于正常，Ⅱ级属于可疑，Ⅰ~Ⅱ级者可正常进食，Ⅲ级以上属于异常，需留置鼻饲管以辅助进食。【思考题】肌炎/皮肌炎常常表现近端肌无力，如何根据病情进行功能锻炼指导？答：(1)急性期卧床休息，可适当被动运动，防止肌肉萎缩，症状减轻后鼓励患者进行主动和被动运动，避免过度劳累，活动量以患者能忍受为度。（2）生活尽量自理，锻炼肌肉防止肌萎缩。（3）运动之前做充分的准备活动，如按摩、热敷等。（4）肢体功能训练：①肌力0级，协助患者做肢体被动运动，如四肢屈伸、外展、举手、手指屈伸、握拳等。②肌力1~2级，处做上述被动运动外，让患者主动做肌肉舒缩活动，协助练习翻身、坐起、持物等；③肌力3~4级，在有人保护下，坐床旁站立、走动等活动。活动量由小到大，逐渐增加，以不感到疲劳为宜。可修改编辑59/60

55精选资料.可修改编辑59/60

56精选资料.苏州大学附属第一医院王洁微课件年轻护士综合能力的应用l护士长：小邱，21床是昨天做的胃切除手术，今天情况怎样，我们一起去看看。l小邱：好的，我先简单汇报一下他的情况：l患者倪才一，男性，35岁，因“胃胀伴纳差进行性消瘦一年，加重2月”，胃镜检查病理示胃窦低分化腺癌于6月3日入院，昨日在全麻下行“胃大部分切除术+残胃空肠毕吻合术”，术后带回胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管、浅静脉置管各一根，伤口敷料清洁干燥，现术后第一天，今晨体温37.3腋下，血压为126/78mmHg。ll邱：倪才一，你好，今天我是你的床位护士，我姓邱，这是我们的护士长王老师，你昨天刚做完手术，我们一起来看你一下。l邱：昨晚睡得怎么样？刀口的地方痛不痛？l倪：昨晚睡得不怎么好断断续续睡着了三四个小时。小邱，我觉得刀口那边痛的了怎么办呢？（交流）l邱：我这里有一张卡，从无痛到最痛，你选择看呢，你属于哪一种？（倪点4-6，中度疼痛）（疼痛评估）l可修改编辑59/60

57精选资料.邱：嗯，是这样的，刚做完手术，刀口是会痛的，我马上汇报医师，给你打止痛针。白天你也可以跟家人说说话啊，或者听听音乐，分散一下注意力，白天尽量睡少点。（宣教）l邱：（拉起床帘），观察胃肠减压管引流液颜色、负压状态、标签、固定。腹腔引流管捏一下是否通畅，伤口敷料是否干燥，观察引流液颜色，标签及固定状况，导尿管色，通畅、固定、标签，留置针情况l护士长：昨天到今早腹腔引流多少？胃肠减压有多少？尿量多少？l小邱：腹腔引流200ml，为血性的，胃肠减压量不多就20ml，为暗红色胃液，尿量共2300ml。（所有导管的评估）l邱：翻身和咳嗽时要注意什么，知道吗？l倪：嗯，要用手按扶着切口部位。(宣教)l邱：好的，你可以多做做深呼吸，（打开腹带看伤口，摸腹部）肚子胀不胀，有没有排气过了？（伤口的观察）l倪：还没呢，要紧吗？l邱：没关系的，现在可以在床上多动动，这样有利于肛门早点排气。昨晚睡觉时有没有两边翻翻身。l倪：好像翻过的。l护士长：小邱，你给他翻个身，看一下皮肤（考核翻身）l小邱：给病人翻身，看皮肤，并拍背。小倪：这两天刚做完手术。目前不能进食，你不能忘记哦。我现在帮你把床头抬高点，这样有利于你伤口的恢复。（术后半卧位）l倪:好的，谢谢护士。l（邱：拉开床帘，摇床头）l邱：那你先休息下，有事打铃喊我，我等下来给你挂水。l倪：好的，我懂了。l邱：那你现在配合一下，我们帮你检查检查，好吗？l倪：好的。l邱：小倪，嘴张开，让我看看（观察口腔，闻气味）。还没漱口吧，味道蛮大的，待会儿我帮你擦擦口腔漱漱嘴。l护士长:小邱，监护再测一下吧，正常的话，等会儿让医生停医嘱就可以撤掉了。（考核监护仪的操作）l护士长：小邱，我们刚刚评估了这个病人，你感觉他现在最主要的护理问题是什么？l小邱：他最主要的护理问题：l疼痛：由手术损伤引起l术后潜在并发症：出血、残端破裂、吻合口瘘、感染等可修改编辑59/60

58精选资料.l导管的护理问题l营养失调：低于机体需要量。与禁食、摄入减少、吸收障碍有关l焦虑、恐惧：与患者担心预后、治疗效果有关l护士长：那么你今天的护理重点是什么呢？l小邱：首先和床位医生沟通一下，开医嘱给他打一针杜冷丁，解决疼痛和舒适的问题。l第二给予口腔护理及尿道护理预防感染；l第三撤掉监护仪后还是要加强巡视，观察患者的引流量及各种症状，防止术后出血，同时做好所有导管护理，保持在位通畅；l第四鼓励患者多活动，尽早能有肠蠕动恢复，l还有要提醒医生，禁食期间的营养问题，加强静脉营养l如何观察患者术后出血？观察患者生命体征，包括血压、脉搏、心率等l术后一般24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100-300ml，若术后短期内胃管引流出大量鲜红色液体，持续不止，应警惕术后有出血l加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质，若术后持续从腹腔引流管引流出大量新鲜血性液体，应怀疑有腹腔内出血可修改编辑59/60

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