临床路径质量控制与管理PPT课件

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南昌大学第一附属医院伍姗姗临床路径质量控制与管理

12临床路径(clinicalpathway,CP)是从入院到出院的过程。是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的或表格式的医护计划。本质上是环节质量管理。强调在限定的时间内达到预期的目标。临床路径概念

2将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。在我国CP管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为。

3重要的现实意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异医院质控医生甲医生乙医生丙病人医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务符合进入路径标准

4临床路径管理的流程5临床路径制定阶段评价改进阶段计划准备阶段临床路径实施阶段1234控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效

5临床路径质量控制的主要内容

6质量控制的关键环节7实施控制评估与反馈计划准备1.信息化2.相关文件和制度3.组织体系3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案实时监控终末质控：变异分析1.监控指标评估2.经济学分析评估3.反馈与改进

7基础环节的质控内容1.信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路径管理2.需建立的相关文件和制度制定本院临床路径实施方案临床路径开发与实施的规划和相关制度有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序有对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序。对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。建立临床路径统计工作制度

83.建立组织体系及其职责：临床路径管理委员会临床路径指导评价小组科室临床路径实施小组4.病种选择筛选临床路径管理实施科室和实施病种目录，确定开展临床路径的科室和病种5.有临床路径文本自行设计修改卫生部的版本6.实施临床路径教育、培训与考核

9过程环节的质控内容1.建立部门协调机制2.实时监控：收集、记录实施中存在的问题与缺陷变异分析：患者因素、系统因素、医护人员因素依从性分析：医护人员对临床路径认识不足、操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工不了解、路径设计有缺陷

10终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施5.调整病种、修订文本6.持续改进有效

11临床路径质控的要点病种筛选文本的制订宣传动员和培训教育实施流程、检查、分析与评估结果反馈

121.临床路径病种的选择病种选择原则常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；最能代表专科技术水平的病种。所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。注意病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施CP。

1314对某些疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：胆总管结石病种，有急诊行胆总管内镜下取石术、入院第三天择期行胆总管结石取石术等。（胆总管结石临床路径表单一、胆总管结石临床路径表单二等）

142.临床路径文本的制订可包括以下内容评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；检查和化验；医疗措施；治疗和护理；活动；饮食；病情监测；宣教；出院计划；治疗护理结果等内容。

15修改卫生部临床路径版本“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修改平均住院日的长短，应根据本院情况制订修改卫生部CP,其文本框架为部版本

16修改卫生部临床路径工作路线示意图医生修改草拟合稿科主任审阅卫生部CP版本上报医院科室执行护士修改讨论论证再次讨论文本制作

17胆总管结石标准住院流程

18胆总管结石临床路径表单一、适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作病史采集和体格检查完成病历书写评估患者全身状况及合并症完善常规检查上级医师查房，明确下一步诊疗计划根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症对患者及家属进行相关宣教进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书上级医师查房完成三级查房记录行ERCP取石术术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症补液治疗，并应用广谱抗菌药物

19重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食无症状者不用药有腹痛、黄疸者需用药治疗：1.解痉：选用25%硫酸镁2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮3.改善凝血功能：维生素K1。4．补液治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查腹部超声、心电图、胸片、肺功能、血气分析超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食无症状者不用药有腹痛、黄疸者需用药治疗：1.解痉：选用25%硫酸镁。2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。3.改善凝血功能：维生素K1。4．补液治疗临时医嘱：次晨禁食碘过敏试验带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药预约ERCP长期医嘱：消化内科护理常规特级护理术前禁食水术后药物治疗：1.禁食2.行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。3.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。4.术中有出血：加用止血敏5.术中进入胰管、术后淀粉酶高或并发胰腺炎者：加用生长抑素及常规通便治疗（大黄+芒硝）。6.静脉补液临时医嘱：（术后）复查肝功能、电解质（必要时）术后3小时血淀粉酶次日6时血淀粉酶、血常规

20主要护理工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名

21时间住院第4-5天（术后第1天）住院第5-6天（术后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划复查异常化验指标对患者坚持治疗和预防复发进行宣教观察进食/水后患者腹部症状和体征变化上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划复查异常化验指标对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院

22重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规一级护理试饮水药物治疗：1.行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需继续抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。3..术中有出血：继续用止血敏。4.术中进入胰管、术后淀粉酶高或并发胰腺炎者：继续用生长抑素及常规通便治疗（大黄+芒硝）。5.静脉补液临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶（必要时）、脂肪酶长期医嘱：消化内科护理常规二级护理流食药物治疗：1.行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需继续抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。3.腹痛缓解、淀粉酶正常者停用生长抑素及通便治疗。4..静脉补液。临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶（必要时）脂肪酶腹部超声长期医嘱：出院带药：口服质子泵抑制剂门诊随诊

23主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名

24开发本院临床路径版本CP文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的CP外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合“合理检查、合理用药”原则

25本院临床路径开发工作路线示意图医生制订草拟合稿科主任审阅本院CP版本上报医院科室执行护士制订讨论论证再次讨论文本制作

26临床路径设计组成员选择临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。注意成员的广泛性和多专业性

2728路径与时间的设计CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CP的时间性包括患者平均住院天数诊疗项目的时限性要求路径日程的时间安排等。

28临床路径的文本开发临床路径文本的种类医师版临床路径文本患者版临床路径文本29

29医师版临床路径表用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单是一个指导性的文本是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。临床路径的表的内容包括1.预期目标：包括预期住院天数、费用和转归2.日程或时段；3.诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、入出院准备4.其他：如变异记录、执行者记录和使用说明医师版临床路径文本30

30THANKYOUSUCCESS2022/10/1931可编辑

31诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定循证医学实践的四个步骤：（1）提出临床问题（2）搜索相关文献，寻找最佳证据（3）评价证据的真实性（4）将证据用于临床实践临床路径文本诊疗项目的确定32

3233路径设计论证一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。CP的设计时必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；CP出台前，必须经专门的组织进行审核认可。

33343.宣传动员和培训教育各种方式的宣传动员分别与科室负责人交流、沟通培训教育：培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。培训主要包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度

344.实施流程、检查、分析与评估

35患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程36

3637基本条件准备医院领导的决心和重视具有具有良好内部协调机制具有合理使用抗菌药的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施

37临床路径领导小组：由院长任组长，分管院长和其他院领导任副组长，医务科、质控科、护理部、信息科等相关职能科室负责人为成员，负责临床路径组织领导及科间的协调工作。临床路径实施小组：由科主任为组长，主任医师、护士长、临床药师为成员的，具体负责病种临床路径实施和临床路径相关资料的收集和整理工作。个案管理员：由住院总医师担任，具体实施临床路径诊疗工作。专门的登记本：对临床路径管理病例按要求进行登记，内容包括病种、患者基本信息、入出院时间以及变异原因等

38临床路径的实施流程1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；39

393.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。40

40流程强调时间性：是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。方法强调有效性：相对成熟的，临床证实是有效的方法。行为强调规范性：即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。

41关注个体差异性从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有70%—75%的病人应该按常规路径进行治疗；25%—30%的病人可与路径有偏差。关注结果评价与改进路径在实施过程中，经常会碰到不能预知的情况，对这些“变异”要全部登记下来，及时组织专家讨论对策，对路径进行更加切合实际的调整。

42制定临床路径的评估方案依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估指标的确立与统一评估对象的选定43

43开展基线调查临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。调查内容主要包括:医疗机构基本情况试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗效率现状……………………44

44评价的内容包括临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、临床路径变异的分析等。2.对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点会有所不同。3.变异记录和分析：是临床路径管理的重点，为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。

45变异的概念定义1:变异是假设的标准中出现偏差的过程定义2:变异是任何预期的决定中有所变化的过程造成变异的因素：病人因素医务人员因素医院系统因素社会因素46

46变异的分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人的变异47

47变异情况的质控管理：记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进48

48对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，责任医师应组织相关的专家进行重点讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见可以通过交班时的讨论、查阅相关文献资料探索修正变异的方法。通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进。49

494.临床路径实施效果评价1）手术患者的评价：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。2）非手术患者评价：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。每月常规统计病种评价相关指标的数据

505.结果反馈反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据51

51实施小组每月将评估结果上报医院临床路径领导小组。领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案。52

52我院临床路径实施现状与质控

53医院多次会议论证，提出“临床路径管理”组织相关人员参观学习:湖南湘雅医院、四川华西医院组织全院各科室编写23种病种的临床路径2006年11月实施临床路径管理2010年我院消化科专业被列入全国临床路径试点。卫生部还指定我院承担全国临床路径7个病种介入治疗的编制任务。2013年92个病种在实施临床路径管理

54临床路径管理的组织体系成立临床路径管理领导小组下发昌大一附院医字（2006）23号文件23种管理病种实施临床路径下发昌大一附院医字（2006）37号文件临床路径管理的监管部门医务科、质控科负责监管临床路径管理纳入医院质控考核内容

55一附院消化科临床路径病种目录肠息肉上消化道出血胆总管结石胃溃疡并出血轻症急性胰腺炎十二指肠溃疡并出血肝硬化腹水胃息肉胃十二指肠溃疡溃疡性结肠炎反流性食管炎贲门失弛缓食管胃底静脉破裂出血胆管支架植入术肝硬化肝性脑病

56消化科试点病种的路径实施情况项目累计病例数（2010年3月至今）入径数入径率%变异数变异率%肠息肉54192.167714.23胆总管结石172295.0940623.58轻症急性胰腺炎60093.1712921.50肝硬化腹水17086.735733.53胃十二指肠溃疡1451.85857.14反流性食管炎8100.00787.5食管胃底静脉破裂出血44397.794610.38肝硬化肝性脑病2488.89416.67上消化道出血58998.3311319.19

57项目累计病例数（2010年3月至今）入径数入径率%变异数变异率%胃溃疡并出血4790.38612.77十二指肠溃疡并出血13783.0342.92胃息肉11086.6165.45溃疡性结肠炎3100.0000贲门失弛缓2172.41314.29胆管支架置入术2887.50621.43合计445793.6787219.56

58谢谢！

59THANKYOUSUCCESS2022/10/1960可编辑