口服降糖药物的临床应用PPT课件

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CONTENTS口服降糖药物的选用时机目录口服降糖药物的分类口服降糖药物的联合使用ABC1

1口服降糖药对糖尿病治疗的意义2型糖尿病患者中，仅有15%-30%的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。但是，1年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以上的患者必须使用口服降糖药。一、口服降糖药物的选用时机2

2口服降糖药物的选用时机生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗。3

3降糖方案制定时需要考虑多方因素患者特点：年龄病程血糖谱特点：空腹血糖升高为主、餐后血糖升高为主、空腹餐后同时升高患者喜好和自我管理水平CV风险指标及其他合并症：超重/肥胖、高血压、高脂血症、冠心病、心衰、慢性肾脏病、肝功能障碍等自身糖调节能力：胰岛素抵抗为主、胰岛素分泌不足为主、胰岛素抵抗与分泌不足同时存在低血糖及其他不良事件可能性：低血糖风险、其他4

4理想的口服降糖药物良好持久的血糖控制（降低空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白）可灵活用于单药治疗或联合治疗减缓或逆转疾病进程（减少胰岛素抵抗、改善β细胞功能）减少微血管和大血管并发症良好的安全性（不增加低血糖，不增加体重，心血管安全性等）依从性：服用方便药物经济学：费用经济5

5二、口服降糖药的分类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂减少体内GLP-1的分解α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类促进胰岛素分泌双胍类减少肝脏葡萄糖的输出抑制尿液中葡萄糖的重吸收6

61.双胍类作用机制二甲双胍降低餐后血糖减少肠内葡萄糖吸收提高活性GLP-1水平间接改善胰岛素敏感性改善细胞对葡萄糖的应答通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出提高外周组织葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低血糖主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。7

7T2DM的首选用药；二甲双胍联合胰岛素用于T1DM；二甲双胍联合胰岛素，改善血糖控制、减少胰岛素用量，并减少胰岛素引起的体重增加；降糖糖尿病前期人群发生为糖尿病，但我国预防糖尿病尚不是二甲双胍适应症；可用于10岁及以上儿童；适应症1.双胍类8

8禁忌症1.双胍类血清肌酐水平，男性≥132μmol/L（1.5mg/dl）;女性≥124μmol/L（1.4mg/dl），或eGFR＜45ml/(min·1.73m2)者；需要药物治疗的CHF和其他严重心、肺疾患；严重感染和外伤、外科大手术、临床低血压和缺氧等；已知对二甲双胍过敏者；急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；酗酒者；接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；维生素B12、叶酸缺乏未纠正者；9

9消化道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒（罕见）-可发于老年人-缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意-服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素B12吸收不良，出现营养不良性贫血。过敏反应不良反应1.双胍类10

10临床应用1.双胍类常用药物：二甲双胍等；服药特点：餐时或餐后服用，小剂量起始，以后视病情，逐渐调整剂量。每日最大量不宜超过2.5g。与胰岛素合用，宜视病情适当减少胰岛素的用量；临床特点：---既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响；---可全面干预心血管危险因素；----疗效呈剂量依赖效应；起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d；11

11电压依赖的Ca2+通道开放促泌剂直接阻断KATP通道胰岛素释放胰腺B细胞Ca2+-40mV2.磺脲类作用机制主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。12

12适应症2.磺脲类具有一定β细胞功能的2型糖尿病患者;当二甲双胍单药治疗后糖化血红蛋白水平仍未达标或不适合应用二甲双胍者；其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案选择;13

13禁忌症1型糖尿病12型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性高血糖状态22型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全；3哺乳期糖尿病；4不良反应低血糖（最常见）、过敏反应、体重增加、胃肠道反应2.磺脲类14

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152.磺脲类磺脲类药物在临床应用过程中存在一定的药物失效现象；原发性失效：糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血糖仍14mmol/L，这种情况往往在合并使用双胍类降糖药后有所改善。继发性失效：服用足量的磺脲类药物空腹血糖仍高于11.1mmol/L，餐后2小时血糖高14mmol/L持续数月，应视为继发性失效。宜加用或改用胰岛素治疗。16

16临床应用2.磺脲类常用药物：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等；服药特点：小剂量起始，一般餐前半小时服用；临床特点：---以餐后血糖(PPG)升高为主者，宜选择格列吡嗪；---以空腹血糖(FPG)升高为主者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂；---餐后血糖和空腹血糖均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂---轻中度肾功能不全者使用格列喹酮较安全;---对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖;17

17作用机制主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。3、格列奈类去极化Ca++K+140KdCa++65Kd格列奈类Kir6.2SUR1磺脲类SUR1Kir6.2胰岛素与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强；与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌；18

18适应症3、格列奈类当二甲双胍单药治疗后糖化血红蛋白水平仍未达标或不适合应用二甲双胍者；以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者;无严重肝、肾损害且有一定胰岛素分泌功能的2型糖尿病患者，在用非促胰岛素分泌剂而血糖仍未控制时，可联合应用;19

19有严重并发症β细胞功能差儿童、孕妇手术过敏肝肾功能不全者3、格列奈类禁忌症不良反应低血糖过敏反应体重增加转氨酶升高20

20临床应用常用药物：瑞格列奈、那格列奈等；服药特点：就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用；临床特点：---快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，以降低餐后血糖为主;---有低血糖风险，但风险和程度较磺脲类药物轻；---对心血管疾病的影响为中性；---格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用；3.格列奈类21

21作用机制4.噻唑烷二酮类主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。PPARγRXRTZD增加胰岛素敏感基因的转录GLUT4GLUT4FATPFATPGLUaP2ENZFATTYACID22

22主要用于二甲双胍或其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者；单用胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者；可用于代谢综合征的治疗；存在明显胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者；4.噻唑烷二酮类适应症23

234.噻唑烷二酮类禁忌症有心衰的患者；有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者；有严重骨质疏松和骨折病史的患者；不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖；部分患者的体重增加；可加重水钠瀦留-颜面和下肢浮肿；可增加心脏负荷－心功能不全患者禁忌使用；可引起、肝功能异常、贫血和红细胞减少；骨折风险治疗时需监测肝功能24

24临床应用4.噻唑烷二酮类常用药物：罗格列酮、吡格列酮等；服药特点：餐前服用，食物对其影响不大；临床特点：--主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是胰岛素抵抗的糖尿病患者。--有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，但心功能不全者慎用。--绝经期后女性要评价其基本状况，以避免骨质疏松风险；---吡格列酮在调脂方面比罗格列酮更具优势；25

25作用机制5.α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；抑制小肠-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不促进胰岛素分泌26

265.α-糖苷酶抑制剂适应症适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；治疗IGT的餐后高血糖；适用于二甲双胍与其他降糖药物治疗效果不佳，尤其是肥胖的糖尿病患者。27

27禁忌症5.α-糖苷酶抑制剂有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者及肠道器质性病变；肝、肾功能损害者慎用；妊娠期和哺乳期；对此药呈过敏反应者；18岁以下糖尿病患者慎用；严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用；主要为消化道反应、过敏反应、少见低血糖反应。不良反应28

28临床应用5.α-糖苷酶抑制剂常用药物：阿卡波糖伏格列波糖米格列醇等；服药特点：从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应，进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药；临床特点：---α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用。---阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风险---单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。29

295.α-糖苷酶抑制剂在初诊的糖尿病患者中每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当；在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（维格列汀）相当；在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（沙格列汀）相当；30

30作用机制6.DPP-4抑制剂主要通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。释放活性肠促胰素GLP-1和GIPa空腹血糖和餐后血糖食物摄取α细胞分泌胰高糖素（GLP-1）肝糖输出胃肠道DPP-4酶GLP-1失活XDPP-4抑制剂β细胞分泌胰岛素（GLP-1和GIP）葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性胰岛GIP失活β细胞α细胞外周葡萄糖摄取31

31适应症6.DPP-4抑制剂当二甲双胍单药治疗后糖化血红蛋白水平仍未达标或不适合应用二甲双胍者；超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗；单独使用二甲双胍仍不能有效控制血糖时，可与二甲双胍联合使用，配合饮食控制和运动，用于改善2型糖尿病患者血糖控制；32

32禁忌症6.DPP-4抑制剂1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者；妊娠期、哺乳期妇女和儿童；已知对药物或药物中任何一种成分过敏者禁用；不良反应鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染、低血糖等；胃肠道反应；其他少见不良反应包括超敏反应、血管神经性水肿、肝酶升高腹泻咳嗽等；33

33临床应用6.DPP-4抑制剂常用药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀等；服药特点，不受进食与否影响，除维格列汀一日2次给药外，其余列汀类药物都是一日1次给药；临床特点：---单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重;---沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险；---肾功能不全的患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应酌情减量；---肝、肾功能不全的患者利格列汀不需要调整剂量。34

34作用机制7.SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT-2：糖尿病治疗新靶点！近端小管减少至没有葡萄糖排出葡萄糖滤过SGLT2葡萄糖90%葡萄糖由SGLT2重吸收10%葡萄糖由SGLT1重吸收SGLT2排出多余尿葡萄糖SGLT2iSGLT2葡萄糖~70g/d相当于280kcal/d葡萄糖滤过近端小管SGLT2负责90%肾脏葡萄糖的重吸收SGLT2抑制剂不依赖胰岛素，排出多余尿糖35

35适应症7.SGLT2抑制剂1.配合饮食控制和运动，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制；2.单独使用盐酸二甲双胍仍不能有效控制血糖时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2型糖尿病患者的血糖控制禁忌症；对本品有严重超敏反应者；严重肾损害（eGFR低于30ml/min/1.73m2）、终末期肾病或需要透析的患者；不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折等。36

36临床应用7.SGLT2抑制剂常用药物：达格列净、恩格列净和卡格列净等；服药特点：晨服，不受进食限制。临床特点：---不易引起低血糖，能改善β细胞功能，改进胰岛素抵抗；---可减轻体重、降低血压、降低终末期肾脏疾病风险；---能减少水钠潴留，降低心血管类疾病的风险（首个在心血管结局研究中被证实具有降低心血管疾病风险的降糖药）；37

37三、口服降糖药物的联合应用38

38口服降糖药：单药治疗口服降糖药：联合治疗起始胰岛素治疗胰岛素强化治疗若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)口服降糖药物联合应用路径39

39当单独应用某一药物不能达到血糖控制目标时，可联合使用两种以上口服降糖药。同一类口服降糖药不能联合应用。采用不同作用机制的药物间联合可减少单药加大剂量后的副作用各类口服降糖药还可与胰岛素合用，但一般情况下，需要胰岛素替代治疗的患者不联合使用胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类）。联合用药应综合考虑药物的作用机制、体重、年龄、并发症、肝肾功能及常见不良反应。口服降糖药物联合应用的原则40

40口服降糖药物联合应用的优势小剂量各类口服药物联合应用，可减少单一用药的毒副作用并提高疗效。口服药物与胰岛素联合应用---可减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，避免医源性高胰岛素血症；---可在一定程度上抵消因使用胰岛素所致的体重增加；---减少血糖波动，减少低血糖的发生率；---弥补单纯胰岛素治疗的某些缺陷，使血糖得到完美控制；---减少注射次数，提高患者治疗的依从性。41

41临床使用各种口服糖尿病药物时应注意其适应症、禁忌症和不良反应；降糖药的选择要注意有效性、安全性、耐受性和经济效益；糖尿病药物治疗要注重个体化；绝大多数2型糖尿病需要药物联合治疗，优化降糖方案应注意药物之间的合理配伍，避免不良反应增加；小结42

42THANKS43

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44谢谢您的观看！45