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安康市人民医院神经内科刘娟丽安康市人民医院神经内科刘娟丽
1患者，尤XX，女，75岁，主因：发作性右侧肢体抖动1周于2016.5.5入院。2型糖尿病20年余；高血压病”病史20余年，最高达160/100mmHg，口服“硝苯地平缓释片”血压控制可。冠心病、稳定型心绞痛”病史10余年。多发陈旧性腔梗”病史2年。
21周前晨起活动时出现右侧肢体抖动，无言语不清，无肢体无力，无肢体抽搐，无意识不清，无尿便失禁，卧床休息后持续约数十分钟自行缓解，伴有头昏、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短、黑朦等不适，发病1周来上症每天早晨发作一次，性质及持续时间同前。
3查体：体温：36.2℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：145/78mmHg（左）140/70mmHg（右）。心腹查体未见异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统未见阳性体征。
4HbA1c12.9%，空腹血糖14.31mmol/L，TG2.41mmol/L，肝功、肾功、电解质、心肌酶、同型半胱氨酸、凝血功能正常。。血常规:WBC:10.87*10^9/L，中性粒细胞，6.99*10^9/L;粪常规正常;尿常规：蛋白1+，葡萄糖3+。
5胸片：主动脉粥样硬化。动态心电图：平均心率69次/分，房早发生581次，ST-T无偏移。颈部血管彩超：颈动脉硬化伴左侧颈总动脉粥样斑块形成；双侧颈总动脉、椎动脉、左侧颈内动脉收缩期血流速度减低。心脏彩超：左房略大，主动脉瓣回声增强，左室收缩功能增强，舒张功能减低，主动脉瓣轻度反流。
6头颅MRI：双侧基底节区陈旧性脑梗死；脑白质脱髓鞘变性；透明隔间腔形成。头颈部MRA：左侧大脑中动脉M1段、基底动脉腔狭窄；右侧椎动脉颅内段管腔局限性变细，颅内动脉及其分支及双侧椎动脉动脉硬化。脑电图示：大致正常，于左枕区偶见偶发的单个尖波。
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11给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、扩容等治疗后直至2016.5.24患者未再发作。2016.5.2517:40右侧肢体无力，右上肢4级，右下肢2级，给予“依达拉奉、立普妥40mg强化降脂，双重抗血小板聚集治疗，持续约30小时完全缓解。
12例2术前术后YoonY,KimJSNeurology.2013,81(10):931-932男，78岁，发作性右手抖动30天
13例371岁，女性，左下肢抖动3月余JiangWJGaoFDuBSrivastavaTWangYJ.transientischemicattackinducedbymiddlecerebralarterystenosis.CerebrovascDis2006;21:421–422Limb-shaking
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15肢体抖动短暂性脑缺血发作limb-shakingtransientischemicattackLS-TIA
16LS-TIA概念诊断及鉴别诊断治疗发病机制
171962年Fisher首先报道并称之为肢体抖动综合症（limbshakingsyndrome）1985年，Baquis等首次报告了TIA发作的特殊形式LS-TIA容易误诊为局灶性癫痫发作概念BaguisGD,PessinMS,ScottRM.Limbshaking-acarotidTIAsroke,1985,16:444-448
18THANKYOUSUCCESS2022/10/1919可编辑
19短暂的、不自主的、粗大的、不规则的单侧或双侧肢体的颤动或抖动，单独累及上肢或上、下肢共同受累，而上肢受累最为常见，与Jackson癫痫相比，LS-TIA从不累及面部和躯干，也无强直性抽搐和强直阵挛性抽搐。有研究结果表明，本病大多为颈内动脉狭窄或闭塞所致，少数为大脑中或大脑前动脉狭窄或闭塞所致。SPersoon，LJKappelle，CJMKlijn.Limb-shakingtransientischaemicattacksinpatientswithinternalcarotidarteryocclusion:acase-controlstudy.Brain,2010,133(Pt3):915-22
20低灌注丘脑底核脑组织高灌注发病机制
21低灌注理论：目前公认的重要理论,由于颈动脉系统严重狭窄或闭塞,脑血管舒缩储备能力下降,在长时间站立、体位改变、过度降低血压等情况下,血管不能相应扩张,导致脑组织出现低灌注,诱发LS-TIA。Bogousslavsky等对51例分水岭梗死患者的研究显示,12%的患者临床上有LS-TIA发生。BogousslavskyJ,RegliF.Unilateralwatershedcerebralinfarcts[J].Neurology,1986,36(3):373-377
22丘脑底核缺血：推测可能是由于严重的颈内动脉病变导致基底节及丘脑底核等缺血,继而引起不自主运动。ShimizuT,HirokiM,YamaokaY,etal.Alternatingparoxysmalhemiballism-hemichoreainbilateralinternalcarotidarterysteno-sis[J].InternMed,2001,40(8):808-812.
23脑组织的高灌注状态有研究显示,LS-TIA患者发作期的SPECT显像表现为相应脑区血流处于持续高灌注状态,并推测由此而造成了兴奋性氨基酸和自由基的蓄积,从而导致邻近皮下神经元的过度放电,最终引起相应症状。HanSW,KimSH,KimJK,etal.HemodynamicchangesinlimbshakingTIAssociatedwithanteriorcerebralarterystenosis[J].Neurology,2004,63(8):1519-1521.
24短暂发作的肢体抖动伴或不伴其它表现。脑血管检查发现肢体抖动对侧的脑血管狭窄，其中颅外血管狭窄≥70%或颅内血管狭窄≥50%。排除局灶运动性癫痫诊断标准MaQF,HuangQ,ZhangQ,etalChinMedJ(Engl),2013,126(22):4354-4357
25脑电图记录可表现为短暂的慢活动，无癫痫样放电特征表现CTA、MRA及全脑血管造影像检查可见一侧或双侧颈内动脉为主的狭窄或闭塞头颅CT和MRI检查可以表现为分水岭性脑梗死或皮质下缺血抗血小板治疗、血管成形及支架置入术、颈动脉内膜剥离术可使发作次数减少或停止
26郑洪波，周沐科，蒋毅等，Limb-shaking综合征5例分析并文献复习，《实用医学杂志》,2007,23(15):2388-2390
27倪俊，宋扬，徐蔚海等，肢体抖动短暂性脑缺血发作(LS-TIA)的临床及影像。《中风与神经疾病杂志》,2007,24(02):209-211
28癔症：发作常具有精神诱发因素，发作具有表演性，血管检查及脑部检查无器质性改变，暗示治疗有效。帕金森病：早期表现为一侧上肢远端震颤，静止时明显，情绪激动时加重，伴有运动迟缓、肌张力增高及步态异常鉴别诊断
29常由运动、过度换气等诱发，发作时间亦较短且无意识障碍，80%患者的EEG亦正常；但患者常于执行上述突然运动的当时，就立即出现症状；此外，PKD出现的运动障碍，主要以扭转痉挛样的肌张力障碍姿势或运动为主，或以投掷样、舞蹈样等粗大的大幅运动为主。单纯仅仅以抖动（或震颤）为表现者，几乎没有发作性运动诱发性运动障碍
30糖尿病性偏侧舞蹈：表现为肢体不规则、无节律和无目的的不自主运动，双侧或者单侧均可见，病情严重时肢体可有粗大的频繁动作而表现为投掷症，病变位于尾状核、壳核、苍白球、黒质网状部、丘脑底核等部位，绝大部分位于尾状核头部。该症被认为与高血糖诱导的对侧纹状体灌注改变有关，其诊断依赖于典型的舞蹈样运动（伴明显高血糖且不伴酮症酸中毒）以及影像学表现（T1加权MRI特征性对侧壳核高信号）
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32内科治疗主要以增加脑血流量、改善脑灌注压为主，支架植入、球囊扩张治疗最为有效。治疗
33临床特点1.发作性的不自主肢体抖动伴或不伴肢体无力等；2.可单侧肢体或双侧肢体受累,但通常面部和躯干不受影响；3.无意识障碍和肢体痉挛;4.与体位或运动有关,多在直立行走或说话时发生；5.血管重建、抗血小板、抗凝剂治疗能改善预后6.脑电图无癫痫波发放7.颅脑CT或MRI可见分水岭区脑梗死和低灌注；8.颅脑MRA或DSA提示颈动脉或其主要分支狭窄或闭塞)
34综上所述，肢体抖动型TIA一种少见表现形式，对其认识不足，极易误诊、漏诊，以发作性不自主肢体抖动的患者要警惕LS-TIA可能，应完善脑血管相关检查。
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36THANKYOUSUCCESS2022/10/1937可编辑
