颈动脉外膜剥脱术PPT课件

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脑瘫与颈总动脉外膜剥脱术成都西南脑科医院功能神经外科贾映海张涵成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

1脑瘫概述大脑性瘫痪、little病出生前到生后1个月内，各种原因所致的非进行性脑损伤（脑发育未成熟）引起的一组综合征非进行性疾病，大脑受损后并不会恶化，但如没有对已发生的机能障碍给予适当的治疗，他们的功能便会无法发展，继而令其他相关功能的发展也受到阻碍。发生率：0.18-0.6%，是儿童肢体伤残最主要疾病，约占1/3。常见的危险因素为早产与低出生体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、核黄疸和先天性感染等。51％发生于产前或围产期，只有16％发生于产后。由于医疗技术的提高，很多低体重婴儿得以生存，但脑瘫的发病率有所上升。表现：中枢性运动障碍和姿势障碍：锥体束和外系受损-肌张力异常或不自主运动，以痉挛型多见。多伴其它脑区受损：癫痫、智障（自闭症、孤独症），语障、视障、听障、感觉、认知、交流、理解能力等方面的障碍。成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

2脑瘫分型痉挛型：锥体系受损为主-牵张反射过强-折刀样增高、腱亢进、病反-四僵及站立困难，剪刀步态、肢体活动受限。占60%.不随意运动型：外系受损为主-不随意运动增多-包括手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调和震颤等强直型：很少见。外系损害-全身肌张力显著增高-身体异常僵硬，活动减少，呈铅管状或齿轮样持续性肌张力增高，无腱亢，常伴有严重智力低下共济失调型：少见。小脑受损-肌张力低下-共济障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓-步态不稳，摇晃，走路时两足间距宽，四肢动作不协调，上肢常有意向性震颤。肌张力低下型：混合型：兼具上述各型某些特点。多为痉挛+不随意运动型。成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

3手术方式运动障碍性手术：选择性周围神经部分切断术（SPN）：痉挛型脑瘫择性脊神经后根部分切断术（SPR）：痉挛型脑瘫外科矫形手术：痉挛状态晚期，纠正固定挛缩和骨骼畸形。立体定向手术：锥体外系型脑瘫如DBS非运动障碍及部分运动障碍性：颈动脉外膜切除术成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

4颈动脉外膜切除术也叫颈鞘交感网剥离术、颈总周围交感网剥脱切除术等，目前尚无统一命名历史：1889年，最早被用于治疗癫痫。和迷走神经刺激术VNS有异曲同工之处。缺血性脑血管病：如烟雾病等脑性瘫痪及智力发育迟缓：近50年来广泛用于治疗脑瘫非运动性症状和部分运动症状。成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

5相关解剖颈动脉鞘：内容颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。浅面有胸锁乳、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹。后方隔椎前筋膜有颈交感干和椎前肌。内侧有咽、食管颈部、喉、气管颈部、喉返和甲状腺侧叶等。成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

6颈交感神经节位于颈椎横突之前、颈鞘后方，由椎旁节及节间支组成三个颈节：颈中节发出多数细支，包绕颈总动脉外膜层构成神经丛切除颈内交感N网更符合解剖要求，但颈内位置较深，手术有一定的危险，而颈总位置较浅，手术容易显露，操作简单。成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

7颈交感神经节后纤维切除治疗机制呈网状，位于颈外膜疏松结缔组织内-手术切除的部位。颈内动脉丛：前循环-改善大脑微循环-纠正缺血缺氧-改善运动障碍（各种类型的脑瘫）+智力、语言障碍等。颈外动脉丛：泪腺、唾液腺等-改善流涎。咽丛：改善咽喉部运动椎动脉丛：后循环-改善小脑症状。降低交感突触末梢兴奋性氨基酸递质-脑过度兴奋脑损害释放提高迷走神经兴奋性（缩小版的VNS）成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

8手术要点全麻胸锁乳内缘、平环状软骨为中心纵切口，长3-4cm。逐层切开，分离颈鞘，找出颈总，游离约2cm长，注意保护外侧的颈内静脉以及后方的迷走N环形剥离切除周围网状外膜约2-3cm，神经保护膜环绕包裹。术后疗效欠佳的原因可能是交感N的再生或血管壁中的N效应器对刺激的反应增加，所以切除范围要大而彻底。我们做了一些改良：环形剥离后用浸有75%酒精的小块止血纱堵塞在血管周围，然后热灼交感神经床。此方法简单安全，时间短，速度快，术后疗效不亚于传统手术方法。成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

9手术体位及切口成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

10外膜剥离切除前后成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

11动脉周围75%酒精垫片包裹成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

12热灼交感床成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

13并发症本术式创伤小，操作简便。并发症较为少见颈动脉破裂、颈内静脉破裂。饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、Horner综合征：多因术中钝性牵拉过重或锐性分离造成喉返或颈交感干损伤所致。注意牵拉和按压的力度，减少对喉返N以及颈球、颈窦感受器的刺激成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

14疗效评定：非运动症状：根据流涎、语言、吞咽、智力、共济失调等视觉表述:运动症状1)显效:肢体痉挛减轻，自我感觉好转，综合功能明显改善2)有效:肢体痉挛及综合功能部分改善，家属满意3)无效:术后与术前相比无明显变化成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

15术后疗效统计成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

16成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

17疗效总有效率(即任意症状有好转的机率，包括流涎、吞咽、发音障碍、语言功能、扭转痉挛、手足徐动)：80%以上术后疗效出现时间最短1天,多数2～3天开始肢体痉挛减轻,步态改善,流涎减轻或消失,说话较前清楚,进食呛咳减轻或消失,智力等方面有不同程度的好转。远期对全脑功能的改善也有帮助成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

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19小结本手术是通过解决交感神经亢奋-改善脑微循环、去除交感毒性-不同程度改善运动障碍、脑功能及部分植物神经症状不同限度地提高生活质量，但不是治愈性手术。不可盲目夸大手术疗效，避免造成患方对手术的过高期望值。术后康复：抓紧术后好转的时间窗进行长期、正规的康复训练是巩固手术疗效的重要保障。成都西南脑科医院ChengduSouthwestBrainHospital

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